2024年11月17日上午10時，梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房發生一起電梯維修工人王*濤（男，漢族，來自廣東省蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組，身份證號：441427*************）進行電梯維保工作過程中，在電梯井內被電梯轎廂擠壓受傷，送醫院救治后死亡的事故，事故賠償的調處仍在進行中，所以直接經濟損失暫無法統計。

　　事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區總工會、三角鎮人民政府、區市場監督管理局等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生原因、經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位、人員情況

　　（1）林**達, 男，漢族, 現年34歲,住址：梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房，身份證號：441421*************，此次事故中梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房業主。

　　（2）王*濤（死者），電梯維修、保養工作師傅，男，漢族, 現年19歲,家住：梅州市蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組,身份證441427*************，持特種設備作業人員證（項目代號T）：證件編號：441427*************。

　　（二）事故發生設備情況

　　1.梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房家用電梯基本情況：產品名稱：別墅梯，產品型號：XIKO-TB,出廠編號：XK-B202112-22，額定載重：320Kg，額定速度：0.4m/s,轎廂規格：700*1100*1900（寬*深*高mm）,開門尺寸：700*1800（寬*高mm），提升高度：4000mm，鋼帶比：2：1，控制方式：集選，電梯層站：2層2站2門，開門方式：手動旁開。產品檢驗情況：本產品為家用電梯，出廠檢驗合格（但未注明對應的檢驗標準），整梯理論設計使用年限為15年。生產公司：西子通力電梯（廣東）有限公司，制造許可證：TS2344139-2024,公司地址：廣東省佛山市南海區獅山鎮下柏工業大道33號，聯系電話：0757-86480418。制造日期：2021年12月。

　　2.西子通用電梯（廣東）有限公司（曾用名西子通力電梯（廣東）有限公司）。公司統一社會信用代碼：91440605MA53GG8G1G,類型:有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：謝*咪，注冊資本：叁仟萬元人民幣，成立日期：2019年7月12日，經營期限：長期，住所：佛山市高明區荷城街道三洲工業園興洲路9號A棟之五廠房，經營范圍：許可項目：特種設備制造；技術出口；貨物進出口。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：機械設備銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動），登記機關：佛山市高明區市場監督管理局，是事故中別墅梯的生產、安裝方案設計公司。（注：該公司由佛山市南海區遷至高明區，并于2023年1月13日變更了公司名稱）

　　3.梅州市新林元電梯有限公司。公司統一社會信用代碼：91441402MA51P1KH2E,類型:有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：郭*忠，注冊資本：壹佰伍拾萬元人民幣，成立日期：2018年5月16日，經營期限：長期，住所：梅州市梅江區梅江四路三寶綜合樓后面第三間，經營范圍：銷售：電梯及配件；電梯維修、安裝、改造、保養；鋼結構制造；加工和安裝；房屋建筑工程。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，）登記機關：梅州市工商行政管理局梅江分局。是事故中別墅梯的銷售、安裝公司。

　　（三）死亡人員情況

　　本次事故造成1人死亡。王*濤，男，漢族，現年19歲，出生日期為2005年2月22日，住址：梅州市蕉嶺縣廣福鎮葉田村梅三小組。

　　二、事故發生經過和應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2024年11月17日，王*濤通過劉*的介紹，承接了梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房家用電梯的導軌油加注保養工作，2024年11月17日10時，王*濤到達作業地102房一樓電梯處，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，在未按規定正確操作電梯緊急停止和檢修開關的情況下進入轎頂，進行導軌油加注作業，10時15分左右，一樓層門隨后關閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內，并受到上行電梯的擠壓，由于擠壓導致王*濤受傷，送醫院救治無效后死亡。

　　（二）事故應急處置情況

　　2024年11月17日10時19分，林**達撥打“119”消防救援電話請求救助。10時23分，林**達的妻子聯系劉*要求派人過進行救援工作，此時王*濤出現呼吸困難的情況。

　　2024年11月17日10時28分，梅州市消防救援大隊5名消防員到達事故現場，進行現場救援勘查，并通過102房業主通知物業工作人員停電，同時討論現場救援方案，在業主用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門后，用坑道送風機向困在轎頂處的王*濤送風，防止因氧氣不足而造成人員窒息，在廖*良（王*濤同事，持證電梯維保人員）來到現場，未能將王*濤救出的情況下，消防隊員開始對電梯進行破拆，破拆過程，童*楊（電梯安裝公司的持證維保人員）到來并提出對轎頂的破拆無法救出受困人員，消防人員停止破拆，配合童*楊進行救援工作，至童*楊操作電梯下行至一樓層面，消防人員救出受困的王*濤。

　　2024年11月17日10時50分，廖*良因接到劉*和王*濤的救援要求（王*濤同事，持證電梯維保人員）來到現場，廖*良要求到電梯控制箱（控制箱設置在負一樓）進行操作，當消防隊員、業主和廖*良正在趕往負一樓處的路途中聽到了王*濤發出“又過死了”的叫喊，到達負一樓的電梯控制箱處的廖*良按下關閉電梯控制箱的電源開關，讓電梯不再上行，因為無第2名專業人員的配合工作，廖*良認為無法救援停止了救援行動，離開負一樓。

　　2024年11月17日11時20分，童*楊（業主請來的電梯持證維保人員）到達現場，觀察一樓的情況后，讓消防人員停止破拆，然后趕到負一樓電梯控制箱處，童*楊先開啟檢修開關，確保電梯的復電時不會自動向上運行，然后讓業主恢復通電，發現電梯在正常狀態，故障信息提示燈未顯示提示，于是他按慢下行開關，控制電梯轎廂下行，并通過手機視頻與一樓處的業主確認電梯下行至有足夠的救人空間后，停止操作由消防人員救出王*濤。

　　2024年11月17日11時15分左右到場等候的梅州市中醫醫院醫務人員將王*濤抬入救護車，并開始進行心肺復蘇的搶救工作，并隨即送醫院救治。

　　（三）應急處置評估結論

　　經評估，此次事故中消防、公安、醫療等部門迅速趕赴現場開展應急處置，應急處置工作響應及時、現場救援處置措施得當，程序合法、符合應急處置措施程序及要求。

　　（四）善后處置情況

　　2024年11月22日，梅州市人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確定王*濤死亡原因為：缺氧缺血性腦死亡。

　　事故發生至王*濤死亡，三角鎮人民政府、區應急管理局多次協調涉事各方進行調解工作，但因對賠償金的分成存在不同觀點，未能達成協議，調解工作仍在進行之中。

　　（五）直接經濟損失情況

　　因為調解工作仍在進行之中，事故所造成的直接經濟損失未能統計。

　　三、現場勘驗和技術鑒定情況

　　（一）事故現場的家用電梯情況是：

　　1.此次軌道油加注點位于電梯轎廂頂部內側，維保人員須進入轎廂頂內進行作業。

　　2.電梯轎廂升至102房一樓正常狀態時（即最高處），轎廂頂與電梯井頂呈外側大、內側小的梯形狀空間，外側轎廂門沿頂與電梯井最高尖角處的空間高度為1170毫米，轎廂內頂與電梯井最低點處的空間高度為500毫米，轎頂周邊是用板材圍蔽，形成有限的封閉空間。（上述數據均來源于該電梯的設計安裝圖參數）。

　　（二）死亡原因證明

　　王*濤死亡原因：電梯門關閉后，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內，并受到上行電梯的擠壓導致王*濤受傷后救治無效死亡。

　　2024年11月22日，梅州市人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認王*濤死亡原因：缺氧缺血性腦病。

　　四、事故發生原因和事故性質認定

　　（一）直接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：

　　王*濤安全意識淡薄，在未佩戴相應的勞動保護用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，未按規定正確操作電梯緊急停止和檢修開關進入轎頂，進行導軌油加注作業，一樓層門隨后關閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內，并受到上行電梯的擠壓，導致王*濤受傷后救治無效死亡，是導致事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：

　　1.林**達。梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房業主，一是使用的別墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設置不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定^①，導致轎頂空間的設置不足，是王*濤在電梯上行時受擠壓的原因，二是在王*濤進行維保作業的過程中未履行現場安全管理職責，是導致此次事故的間接原因之一。

　　2.西子通用電梯（廣東）有限公司。該公司為梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）設計的電梯安裝方案中“電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間”設置不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設置不足，是導致此次事故的間接原因之一。

　　3.梅州市新林元電梯有限公司。該公司銷售、安裝的梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）的單位，安裝的電梯“轎廂頂與電梯井頂部的空間”設置不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設置不足，是導致此次事故的間接原因之一。

　　（三）相關單位履職情況及存在問題                                                                                                                                                 　

        1.梅州市梅江區三角鎮人民政府。一是三角鎮領導班子對冶金等八大行業安全生產工作有部署，有研究解決安全隱患問題會議記錄；有帶隊進行安全生產檢查工作，相對應部門開展了對轄區內各類企業的安全生產檢查,并形成相應的工作檔案。二是制定電梯安全檢查制度，2024年度對轄區的既有住宅加建電梯共16處，公共場所使用電梯共16處進行了檢查，發現存在問題共1處，整改1處；發出各類檢查、責令改正文書共16份。聯合區住建、市場監督管理開展執執法檢查行動共5次，發現并查處存在問題共1處。三是開展了6場次含電梯的電梯安全教育宣傳活動，發出100多份宣傳資料到村、社區提升轄區居民的安全意識，履職到位。

　　2.梅江區市場監督管理局。根據《特種設備目錄》3000電梯的規定：“非公共場所安裝且僅供單一家庭使用的電梯除外”不納入特種設備目錄進行監管，因此梅江區市場監督管理局無安全監督管理職責。

　　（四）事故性質認定

　　經調查認定：梅江區三角鎮“11?17”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關單位及責任人的處理建議

　　（一）林**達。梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房業主，一是使用的別墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)4.3.1、a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設置不足，是電梯上行時王*濤受擠壓的原因；二是在王*濤進行維保作業的過程中未履行現場安全管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定^②，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款規定^③對其予以處罰。

　　（二）西子通力電梯（廣東）有限公司。該公司是梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）生產、安裝設計方案單位，安裝設計方案中電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設置不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設置不足，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第一款規定^④，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款規定^⑤對其予以處罰。

　　（三）梅州市新林元電梯有限公司。 該公司是梅江區客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）銷售、安裝單位，銷售并安裝的電梯“轎廂頂與電梯井頂部的空間”設置不符合《家用電梯制造與安裝規范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)及5.3.3表1最小頂層空間的規定，導致轎頂空間的設置不足，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第一款規定，是此次事故的間接原因，對事故負有責任，建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款規定對其予以處罰。

　　（四）王*濤。安全意識薄弱，在未佩戴相應的勞動保護用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開一樓電梯門，未按規定正確操作電梯緊急停止和檢修開關進入轎頂，進行導軌油加注作業，一樓層門隨后關閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內，并受到上行電梯的擠壓，王*濤受傷后救治無效死亡，是導致事故發生的直接原因，對事故負有責任，鑒于其已死亡，不再追究其責任。

　　六、事故的主要教訓

　　（一）事故中相關人員安全意識淡薄。王*濤安全意識薄弱，對作業中存在的重大事故風險認知嚴重不足，盲目作業，作業過程中也未嚴格執行正確操作規程進行作業，就能避免此次事故的發生。

　　（二）安全操作規程執行不嚴格、不規范是壓垮安全防線的主要原因。事故中的家用電梯雖然是排除在特種設備管理之外，其本身特性并未改變，但維保作業未參照特種設備維保由2名作業人員進行的原則，此次維保只有王*濤1人，導致安全操作規程的執行和受困的后續救援存在較大的影響，因此嚴格執行安全操作規程作業，特別是在各種特種設備、特種作業中作用、意義更加重要，是我們防范事故發生的重要手段。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　（一）林**達。一是要聘請有具有專業資質的第三方公司對電梯進行一次根據全面的檢查、檢測，并出具檢測合格報告書；二是要和專業電梯維保公司簽訂維保合同，電梯開展定期檢查維護、保養和安全隱患排查治理工作，對應并形成規范化工作檔案。

　　上述工作完成后報送相關資料至三角鎮人民政府，經三角鎮人民政府復查同意后，方可恢復使用。

　　（二）住建部門是自建房排查主管部門，家庭別墅電梯都是安裝在非公共場所且單個家庭的場所，住建部門要做好自建房電梯排查登記工作。對于個人及單個家庭自用的電梯，向業主宣傳安全乘用電梯知識，業主可自行聘請專業機構及人員對電梯開展定期檢查維護；對若涉及出租他人從事經營活動的，要告知業主應嚴格按規定檢驗、使用登記和接受特種設備安全監管部門監管。

　　（三）市場監管部門要依據《廣東省市場監督管理局關于印發電梯安全筑底三年行動實施方案（2023—2025年）的通知》（粵市監特設〔2023〕415號）中，“按照市場監管總局2023年民生領域案件查辦“鐵拳”行動部署要求，市場監管部門要充分發揮基層市場監管所（鎮街）“哨兵”作用，配合住建部門，對用于經營使用的居民自建房（含別墅）電梯實施重點排查，對居民自建房（含別墅）按照《家用電梯制造與安裝規范》（GB/T 21739—2008）等制造、安裝的電梯，需提供給公眾使用的，應當按現行法規檢驗、使用登記后方可投入經營使用。”的要求，聯合住建部門、鎮（街），村、社區規范家用電梯的安裝、使用行為，并加大電梯安全知識宣傳力度，規范家用電梯的安全使用，防范類似事故的發生。

    注：①《家用電梯制造與安裝規范》GB/T21739-2008，4.3.1 利用轎頂作為工作區域4.3.1、a)當需從轎頂維修（維護和修理）或檢查機器時，如果該工作可能導致失控和（或）意外的轎廂運動，應裝設機械鎖住裝置，該裝置應滿足下列要求：a)保證用于維修和檢查站人的轎頂平面與轎頂垂直投影面積內的井道頂最低部件之間最小2m的垂直距離。

　　5.3.3如果裝設是機械阻止裝置，該裝置應符合下列規定（表1最小頂層空間）：未裝設上機械阻止裝置最小頂層空間：轎頂站立區域最高水平與井道頂部最低部件之間的垂直距離1.00m;轎頂上方空間：該空間應能容納一個不小于0.50m×0.60m×0.80m的長方體，且可以任一平面朝下放置，對于用鋼絲繩、鏈直接系住的電梯，只要每根鋼絲繩或鏈的中心線距長方體的一個垂直面（至少一個）的距離均不大于0.15m，則懸掛鋼絲繩或鏈及其附件可以包括在這個空間內；裝設上機械阻止裝置，當上機械阻止裝置起作用時，上機械阻止裝置所設置的彈性裝置完全壓縮時，該空間應能容納一個不小于于0.50m×0.60m×0.80m的長方體，且可以任一平面朝下放置。轎頂站立區域最高水平與井道頂部最低部件之間的垂直距離1.00m。

　　②《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款，生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

　　③《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款，生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　④第三十六條?安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業標準。

　　⑤第一百一十四條?發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。