2024年1月9日9時(shí)左右，梅江區(qū)長(zhǎng)沙鎮(zhèn)梅州市紅日旋窯水泥有限公司在砂石破碎生產(chǎn)線安裝電振電機(jī)的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，一名安裝工人（羅玉靈 男 55歲 梅縣區(qū)松口鎮(zhèn)人）不慎從破碎生產(chǎn)線的輸送帶上墜落，導(dǎo)致一人死亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)委主要領(lǐng)導(dǎo)立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作。同時(shí)，按照梅州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)總工會(huì)、市公安局梅江分局等部門組成有關(guān)負(fù)責(zé)同志的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員監(jiān)督此次事故的調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位情況及相關(guān)人員概況

　　1.梅州市紅日旋窯水泥有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)投資、非獨(dú)資）；法定代表人：劉思娟；注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬(wàn)元；成立日期：2023年4月25日；住所：梅州市梅江區(qū)長(zhǎng)沙小密；經(jīng)營(yíng)范圍：制造、銷售：水泥及水泥包裝袋、建筑材料、裝飾材料；再生資源加工；再生資源銷售；水泥制品制造：水泥制品銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914414007491996990；登記機(jī)關(guān)：梅州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局；登記日期：2022年12月14日。

　　2.羅玉靈（死者）男 漢族 廣東省梅州市梅縣松口鎮(zhèn)人，是砂石破碎生產(chǎn)線振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)人員之一，生前為梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修工。

　　（二）涉事作業(yè)概況

　　作業(yè)名稱：砂石破碎生產(chǎn)線振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)。電振電機(jī)功用是產(chǎn)生規(guī)律性振頻，振動(dòng)料斗，使料斗里的石料充分落入破碎室中進(jìn)行加工的作業(yè)過(guò)程。電振電機(jī)重量為180公斤。電振電機(jī)安裝操作流程是：用手動(dòng)葫蘆將電振電機(jī)從地平面吊入深度為5米左右的破碎生線基坑底部平臺(tái)，然后再次吊升提高，安裝在離基坑底部平臺(tái)2.3米高的料斗底部的鋼結(jié)構(gòu)架上，完成整個(gè)安裝作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2024年1月9日，梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修班組人員羅玉靈、丘興安按公司的工作安排將維修好的振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝回砂石破碎生產(chǎn)線。上午8時(shí)，羅玉靈、丘興安開(kāi)始作業(yè)，羅玉靈未按吊裝作業(yè)的規(guī)程進(jìn)行吊裝，而是指揮公司的鏟車將電振電機(jī)運(yùn)輸至安裝工作現(xiàn)場(chǎng)，違規(guī)直接放置在破碎生產(chǎn)線的輸送皮帶上，然后羅玉靈和丘興安一人一邊站在寬度僅有6.3厘米、傾斜向下且濕滑的輸送帶鐵架上，

　　注：①吊裝作業(yè)：是指吊車或者起升機(jī)構(gòu)對(duì)設(shè)備的安裝、就位的統(tǒng)稱.

　　用手推動(dòng)電振電機(jī)向下移動(dòng)，但由于電振電機(jī)重量較大，向下推動(dòng)費(fèi)勁且效率不高，于是羅玉靈提出由向下推動(dòng)改為向下翻動(dòng)電機(jī)的方式，移動(dòng)電機(jī)下行，當(dāng)翻轉(zhuǎn)電機(jī)時(shí)，羅玉靈突然腳下一滑，身體向后傾倒，直接墜入輸送帶下的基坑內(nèi)，丘興安看到羅玉靈墜落下去后，立即觀察羅玉靈的情況，發(fā)現(xiàn)羅玉靈蜷縮在基坑內(nèi)，而且不一會(huì)便有大量的鮮血流出來(lái)，丘興安見(jiàn)狀立即撥打電話向廠長(zhǎng)溫潤(rùn)良報(bào)告并請(qǐng)求救援。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　2024年1月9日9時(shí)10分左右事故發(fā)生后，機(jī)修班組人員丘興安向廠長(zhǎng)溫潤(rùn)良報(bào)告并請(qǐng)求組織人員救援。溫潤(rùn)良接到報(bào)告后一邊撥打“120”急救電話，一邊叫喊在周邊工作的王德富等5人過(guò)去救援，溫潤(rùn)良、王德富等人到場(chǎng)后認(rèn)為情況緊急，等醫(yī)院的急救車輛需要較長(zhǎng)時(shí)間，不利于搶救，9時(shí)20分鐘左右，溫潤(rùn)良、王德富等人及時(shí)把羅玉靈抬入廠車直接送往梅州市中醫(yī)醫(yī)院救治。

　　（三）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

　　此次事故應(yīng)急救援迅速，未造成次生災(zāi)害和衍生事故；信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)，未出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)、暪報(bào)的情況，經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急救援處置得當(dāng)。

　　（四）善后處置情況

　　1.2024年1月9日，梅州市中醫(yī)醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》確認(rèn)羅玉靈死亡原因：重型顱腦損傷。

　　2.2024年1月17日，死者遺體在廣東省梅州市殯儀館火化22日，梅州市紅日旋窯水泥有限公司與死者家屬簽訂了《事故處理協(xié)議書》，向死者家屬補(bǔ)償100萬(wàn)元，死者家屬向梅州市紅日旋窯水泥有限公司出具了《事故處理完結(jié)證明》。

　　（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.本起事故造成1人死亡。羅玉靈，男，漢族，于1968年2月21日出生（現(xiàn)年55歲 ），家住廣東省梅州市梅縣松口鎮(zhèn)，身份證號(hào):44142119680******2，生前為梅州市紅日旋窯水泥有限公司機(jī)修工。

　　2.根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）等規(guī)定，核定已發(fā)生的事故直接經(jīng)濟(jì)損失為100萬(wàn)元。

　　三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定情況

　　（一）涉事設(shè)備 振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）

　　振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)銘牌顯示：機(jī)體重量180公斤

　　（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　（1）涉事的電振電機(jī)滑落在破碎生產(chǎn)線運(yùn)輸帶下方。

　　（2）經(jīng)對(duì)輸送帶鐵結(jié)構(gòu)架勘驗(yàn)（即羅玉靈、丘興安站立的鐵架）寬度僅6.3厘米，且因雨天的關(guān)系，鐵結(jié)構(gòu)架表面濕滑。

　　（3）輸送帶與地平面呈20度角向下傾斜，并延伸至破碎料斗下方，離地平面深度大于5米。

　　四、事故發(fā)生的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：

　　羅玉靈安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，站在濕滑的寬度僅有6.3厘米且傾斜向下運(yùn)輸帶的鐵結(jié)構(gòu)架上，向下推動(dòng)電振電機(jī)時(shí)，足下打滑墜落至運(yùn)輸帶基坑底部，導(dǎo)致頭部受傷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　（二） 間接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：

　　梅州市紅日旋窯水泥有限公司安全管理不到位，在進(jìn)行砂石破碎生產(chǎn)線振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)時(shí)，未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條規(guī)定安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施落實(shí)到位是事故發(fā)生的間接原因。

　　（三）性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：梅江區(qū)長(zhǎng)沙鎮(zhèn)“1·9”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故相關(guān)單位、人員履職情況

　　1.梅江區(qū)應(yīng)急管理局。梅江區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)全區(qū)的安全生產(chǎn)工作有研究、有部署；對(duì)所監(jiān)管煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品、非煤礦山和工貿(mào)行業(yè)制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃指導(dǎo)全年監(jiān)督管理工作，且已100%完成了計(jì)劃任務(wù)。通過(guò)開(kāi)展“四不兩直”、“專項(xiàng)督查”、“下發(fā)文件”等形式，推動(dòng)各鎮(zhèn)（街）、東升工業(yè)園區(qū)及相關(guān)職能部門對(duì)所管的領(lǐng)域、行業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。2023年度，該局扎實(shí)推進(jìn)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，專門在東升工業(yè)園區(qū)召開(kāi)了“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)啟動(dòng)儀式暨企業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)動(dòng)員培訓(xùn)會(huì)，組織局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)對(duì)轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展重大事故隱患排查整治2023行動(dòng)宣傳解讀和幫扶指導(dǎo)服務(wù)；組織行業(yè)企業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員參加“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員繼續(xù)教育培班”，其中梅州市紅日旋窯水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人鄧啟明、管理人員古發(fā)良參加了6月28日至29日該局在東升工業(yè)園舉辦的培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考試合格。該局全年共出動(dòng)執(zhí)法人員248人∕次，檢查園區(qū)企業(yè)124家∕次，發(fā)現(xiàn)隱患24處，整改24處，對(duì)2家存在的安全生產(chǎn)違法行為作出行政處罰。形成了局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)督導(dǎo)、檢查，相關(guān)股室常態(tài)化開(kāi)展安全檢查、專項(xiàng)整治、聯(lián)合檢查、宣傳活動(dòng)等的工作機(jī)制并形成工作臺(tái)賬，履職到位。

　　2.梅江區(qū)長(zhǎng)沙鎮(zhèn)人民政府。梅江區(qū)長(zhǎng)沙鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)的安全生產(chǎn)工作，領(lǐng)導(dǎo)班子有明確的安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工，對(duì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作部署、有研究。在轄區(qū)開(kāi)展了“2023年度重大事故隱患專項(xiàng)排查整治”等專項(xiàng)行動(dòng)，梅州市紅日旋窯水泥有限公司是鎮(zhèn)級(jí)重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)，鎮(zhèn)應(yīng)急辦在重點(diǎn)時(shí)節(jié)、時(shí)段開(kāi)展了相應(yīng)的安全生產(chǎn)隱患整治，形成了安全生產(chǎn)檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題發(fā)出整改要求，開(kāi)展安全宣傳工作等工作臺(tái)賬，履職到位。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.梅州市紅日旋窯水泥有限公司。公司安全管理不到位，進(jìn)行砂石破碎生產(chǎn)線振動(dòng)源三相異步電動(dòng)機(jī)（俗稱電振電機(jī)）吊裝作業(yè)，未安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施落實(shí)到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定是事故發(fā)生的間接原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

　　2.羅玉靈。 羅玉靈安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，站在濕滑的寬度僅有6.3厘米且傾斜向下運(yùn)輸帶的鐵結(jié)構(gòu)架上，向下推動(dòng)電振電機(jī)時(shí)足下打滑，墜落至運(yùn)輸帶基坑底部，導(dǎo)致頭部受傷，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定④是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，鑒于羅玉靈已經(jīng)死亡,不再追究其責(zé)任。

　　七、事故的主要教訓(xùn)

　　（一）涉事企業(yè)對(duì)崗位危險(xiǎn)性辨識(shí)不足，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控不力。此次事故中的吊裝作業(yè)屬危險(xiǎn)作業(yè)，但梅州市紅日旋窯水泥有限公司對(duì)作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，公司、廠長(zhǎng)、機(jī)修班主任均只對(duì)安裝工作作出口頭要求，公司未派出專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，導(dǎo)致安裝人員不遵守吊裝操作規(guī)程進(jìn)行安裝，而是違規(guī)作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)的安全管理措施得不到有效的落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)得不到相應(yīng)的管控，是導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故易發(fā)原因之一。

　　（二）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)實(shí)效差。公司有定期開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但培訓(xùn)實(shí)效不明顯，沒(méi)有發(fā)揮知識(shí)宣貫、警示提醒作用，崗位人員安全意識(shí)薄弱，缺乏危險(xiǎn)性辨識(shí)能力，存在僥幸心理，冒險(xiǎn)、違規(guī)作業(yè)，崗位人員之間也未起到互相提醒和監(jiān)督作用，如果從業(yè)人員能夠自覺(jué)抵制違規(guī)作業(yè)的行為，完全可以避免此起事故的發(fā)生。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）深刻吸取事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。梅州市紅日旋窯水泥有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，一是嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，要開(kāi)展事故風(fēng)險(xiǎn)分析，按規(guī)定設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)公告欄、公告卡、安全標(biāo)志、向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及安全操作要點(diǎn)等內(nèi)容，加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)與自我保護(hù)的能力。二是加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程管理，要對(duì)生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，按照辨識(shí)分析的結(jié)果，修訂完善崗位操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求，對(duì)違章違規(guī)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正，強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理作業(yè)人員相互監(jiān)督和提醒。三是要從嚴(yán)落實(shí)企業(yè)各項(xiàng)安全管理責(zé)任，從主要負(fù)責(zé)人到安全管理人員、車間和班組人員要全面落實(shí)崗位職責(zé)，公司建立健全并落實(shí)企業(yè)內(nèi)部的追責(zé)制度，倒迫層層落實(shí)安全管理責(zé)任，有效防范事故的發(fā)生。

　　（二）全面壓實(shí)屬地和部門的管理責(zé)任。長(zhǎng)沙鎮(zhèn)人民政府和各級(jí)鎮(zhèn)、街道及相關(guān)部門要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，從嚴(yán)落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要。一是組織相關(guān)部門和涉及吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)的冶金等工貿(mào)企業(yè)召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)守生命紅線，讓安全生產(chǎn)主體責(zé)任在企業(yè)落地生根；二是要加大事故警示宣傳教育，讓“生命紅線”理念入心入腦，營(yíng)造人人重視安全，人人遵守安全，人人鑄造安全的安全文化氛圍；三是開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查，舉一反三，查漏補(bǔ)缺，持續(xù)深入推進(jìn)隱患排查治理行動(dòng)，壓實(shí)《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的七項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé)；四是要求各企業(yè)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，廣泛發(fā)動(dòng)企業(yè)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作職責(zé)，確保企業(yè)從業(yè)人員全員受培訓(xùn)、全員受教育切實(shí)提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，從源頭上增強(qiáng)防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的能力，

　　（三）嚴(yán)格執(zhí)法堅(jiān)決遏制各類安全事故的發(fā)生。梅江區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域主管部門要持續(xù)開(kāi)展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，讓違法違規(guī)企業(yè)付出應(yīng)有的代價(jià)。要重點(diǎn)監(jiān)管涉及吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)，著力解決安全生產(chǎn)管理薄弱問(wèn)題，對(duì)排查出的安全隱患開(kāi)展“回頭看”，開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。對(duì)拒不配合整改的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴(yán)管、重罰，確保隱患問(wèn)題整改到位，在全區(qū)范圍內(nèi)形成狠抓安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決遏制一般以上的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。