梅州市圣力機電設備有限公司 “10?4”

一般觸電事故調查報告

　　2023年10月4日16時07分，梅州市圣力機電設備有限公司的電動葫蘆安裝工人宋鑫鵬（男，25歲，河南省長恒縣人），在梅江區東升工業園開發區五路的廣東騰力機械設備有限公司機加工車間內，進行安裝作業過程中觸電死亡的事故，直接經濟損失約260萬元。

　　事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區科工商務局、區東升工業園區管理委員會、區總工會、市公安局梅江分局等有關部門人員組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委監督此次事故的調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故項目概況

　　項目名稱：PK型環鏈電動葫蘆安裝項目，建設單位：廣東騰力機械設備有限公司，安裝單位：梅州市圣力機電設備有限公司。合同主要內容包括：廣東騰力機械設備有限公司向梅州市圣力機電設備有限公司購買4套由河南重工起重配套設備有限公司生產的PK型環鏈電動葫蘆，并由梅州市圣力機電設備有限公司負責PK型環鏈電動葫蘆的安裝及安裝調試工作。

　　（二）事故發生單位基本情況

　　1.建設單位

　　廣東騰力機械設備有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股） 法定代表人：丘學平，住所：梅州市梅江區東升工業園區開發五路66號辦公樓三樓，注冊資本：人民幣叁仟萬元，成立日期：2014年6月27日。經營范圍：設計、研發、制造、銷售；食品生產專用設備及通用設備；機械零配件加工；提供相關技術服務；貨物進出口；技術進出口。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。統一社會信用代碼：914414033980706147，登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局。

　　2.安裝施工單位

　　梅州市圣力機電設備有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資 ），法定代表人：高磊，住所：梅州市梅江區城北鎮黃留村梅州海吉星農產品商貿物流園H區10棟（4-6棟）19號商鋪（復式），注冊資本：人民幣叁仟萬元，成立日期：2016年10月9日，營業期限：長期。經營范圍：銷售；起重機械、焊接設備、通風設備、保溫材料、機械設備、建筑材料、五金交電、日用百貨、金屬材料、辦公用品、不銹鋼制品、塑料制品、電子產品、計算機及配件、網絡設備、音響設備、安防監控設備、工藝品、體育器材、裝飾材料、家居用品、電器產品、酒店用品；農副產品購銷；室內裝飾及設計；機械設備安裝、維護；室內水電及冷暖通風設備安裝、維護；鋼結構工程；木結構安裝；食品銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；統一社會信用代碼：91441402MA4UW8F03F，登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局。

　　3.施工班組

　　王利強、宋鑫鵬（死者）是梅州市圣力機電設備有限公司臨時雇傭的PK型環鏈電動葫蘆安裝班組人員，未簽訂用工合同；班組在事發日的主要工作任務是為PK型環鏈電動葫蘆軌道刷油漆，及加固螺絲。

　　（三）合同簽訂情況

　　建設單位與安裝施工單位簽訂了《工業品買賣合同》（合同中約定是由賣方負責安裝服務）及《安全施工協議》約定雙方的安全生產管理職責。

　　（四）事故人員傷亡情況

　　本次事故造成1人死亡。死者宋鑫鵬，男，漢族，現年25歲，出生日期為1998年5月22日，住址：河南省長垣縣魏庒辦事處梁寨村249號，身份證號是：4107281998********， 生前為：梅州市圣力機電設備有限公司PK型環鏈電動葫蘆安裝班組人員。

　　二、事故發生經過和應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2023年10月4日8時左右，王利強、宋鑫鵬PK型環鏈電動葫蘆安裝班組來到廣東騰力機械設備有限公司的生產大樓二樓機加工車間，為已經完成安裝工作的電動葫蘆的鋼軌進行刷油漆和加固螺絲工作，王利強在腳手架上進行刷油漆，宋鑫鵬腳手架下幫工，班組工作至16時，宋鑫鵬觸碰到從車間的砂輪機開關盒接設好的電動葫蘆測試電線（電線的前端線心祼露），當場倒在8號機（VMC850II）前的過道處，造成宋鑫鵬的右手的中指和無名指上形成明顯觸電點并有因觸電造成的破皮外傷,同班組的王利強發現宋鑫鵬觸電后，立即將電闡拉下并宋鑫鵬進行心肺復蘇的搶救。

　　（二）事故應急處置情況

　　10月4日16時，王利強判斷宋鑫鵬觸電，立即從腳手架下來，到砂輪機開關盒處，將電闡拉下切斷測試電線電源，并迅速返回對宋鑫鵬進行心肺復蘇的搶救。

　　10月4日16時，在王利強進行心肺復蘇的搶救的同時，廣東騰力機械設備有限公司機加工車間人員撥打了“120”急救電話。

　　10月4日16時20分左右，梅州市中醫醫院3名醫務人員到達現場，對宋鑫鵬做了心電圖、打針、心肺復蘇等急救措施，搶救約10分鐘后，送醫院救治。

　　（三）應急處置評估結論

　　經評估，此次事故中梅州市圣力機電設備有限公司和廣東騰力機械設備有限公司，醫療等部門迅速趕赴現場開展應急處置，現場救援處置措施得當，應急處置工作響應及時、程序正確，未發生次生事故和衍生事件，符合應急處置措施程序及要求。

　　（四）善后處置情況

　　梅州市圣力機電設備有限公司和廣東騰力機械設備有限公司積極做好事故善后處理及死者家屬安撫工作，采取積極有效措施，解決家屬合理訴求，切實維護了社會穩定。

　　2023年10月9日，梅州市中醫醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認宋鑫鵬死亡原因：呼吸心跳驟停。

　　（五）直接經濟損失情況

　　根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721）等規定，核定已發生的事故直接經濟損失為260萬元。

　　三、現場勘驗和技術鑒定情況

　　現場勘查情況：

　　1、事故發生的機加工車間的用電電壓為380V。

　　2、事故發生的機加工車間測試電線是從砂輪機接線盒接線（原砂輪機接線被拉開），按車間的通道走向一直延伸到宋鑫鵬當日的工作位置處，而且安裝好的電動葫蘆預留出來的接電線頭就安裝在8號機左側承重柱柱體壁，與開展電動葫蘆安裝后的測試工作要求相符合。

　　3、事故發生的機加工車間宋鑫鵬可能接觸到的8號機（VMC850II）和9號機（銳匠VM-32SA）加工中心簡稱“CNC”，經機械專業保養人員的現場檢查及對當日8號、9號機操作人員的調查，兩臺機均無漏電現象，且機體自帶內的漏電保險開關無異常、漏電接地線完好，車間總電源處8號、9號機漏電保險開關均未見異常。

　　四、事故發生的原因及事故性質認定

　　（一）直接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：

　　宋鑫鵬安全意識淡薄，在既未取得特種作業操作證（電工）也未佩戴相應的安全防護用品情況下，帶電進行測試電線的接設，并觸碰到測試電線祼露的線頭，受傷后搶救無效死亡，是導致事故發生的直接原因。

　　（二） 間接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：

　　梅州市圣力機電設備有限公司安全生產主體責任落實不到位，一是未對從業人員進行安全教育和培訓；二是未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，也未及時發現并消除事故隱患；三是在安裝班組接設臨時用電，未安排專門人員進行現場安全管理，以確保操作規程的遵守和安全措施的落實，是事故發生的間接原因。

　　（三）性質認定

　　經調查認定：

　　梅州市圣力機電設備有限公司“10·4”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。 

　　（四）相關單位履職情況

　　1.梅江區東升工業園區管理委員會。梅江區東升工業園區管理委員會在安全生產管理工作中，領導班子有明確的安全生產工作職責分工，對安全生產各項工作部署、有研究。日常安全監管有專門股室及相應的人員進行巡查，對發現的存在問題發出整改要求并進行閉環處理，在重點時節、時段開展了相應的專項安全生產整治行動，同時也形成了檢查、開展安全宣傳工作的記錄，履職到位。

　　2.梅州市梅江區應急管理局。梅州市梅江區應急管理局對全區的安全生產工作有研究、有部署；通過開展“四不兩直”、“專項督查”、“下發文件”等形式，推動各鎮（街）、東升工業園區及相關職能部門對所管的領域、行業落實安全生產工作職責。對所監管煙花爆竹、危險化學品、非煤礦山和工貿行業制定了年度安全生產監督檢查計劃指導全年監督管理工作，且已100%完成了計劃任務，在東升工業園區企業開展了“2023年度重大事故隱患專項排查整治”等專項整治行動，召開了“安全生產月”活動啟動儀式暨企業重大事故隱患專項排查整治2023行動動員培訓會、《廣東省安全生產條例》進企業等宣貫活動，全年共出動執法人員248人∕次，檢查園區企業124家∕次，發現隱患24處，整改24處，對2家存在的安全生產違法行為作出行政處罰。形成了局相關領導帶隊督導、檢查，股室對園區企業開展安全檢查、專項整治、聯合檢查、宣傳活動等的相應工作臺賬，履職到位。

　　3. 廣東騰力機械設備有限公司。廣東騰力機械設備有限公司健全、完善了安全生產管理制度、操作規程；開展公司“三級”安全生產教育和培訓、隱患排查治理等各項安全生產履職工作，并和梅州市圣力機電設備有限公司《工業品買賣合同》（合同中約定是由賣方負責安裝服務）及《安全施工協議》約定雙方的安全生產管理職責；公司法定代表人對外包安裝工作有檢查、有監督并指定專門的人員對安裝工作的安全生產工作進行了統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改，履職到位。

　　五、事故相關單位、人員履職情況的處理建議

　　1.梅州市圣力機電設備有限公司。一是未對從業人員進行安全教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條規定；二是未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，也未及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條規定；三是在安裝班組接設臨時用電時，未安排專門人員進行現場安全管理，以確保操作規程的遵守和安全措施的落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條規定是事故發生的間接原因，對事故發生負有責任，建議由梅州市梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定予以處罰。

　　2.顏榮輝。廣東騰力機械設備有限公司機加工車間主任，是此次事故中廣東騰力機械設備有限公司指定的現場安全工作管理人員，未及時發現及制止宋鑫鵬、王利強班組接設臨時用電，建議由廣東騰力機械設備有限公司根據公司的相關規定作出處理。

　　3.宋鑫鵬。宋鑫鵬安全意識淡薄，在既未取得特種作業操作證（電工）也未佩戴相應的安全防護用品情況下，帶電進行測試電線的接設，并觸碰到測試電線祼露的線頭，是導致事故發生直接原因，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第五十七條之規定；鑒于宋鑫鵬已經死亡，不再追究其責任。

　　六、事故的主要教訓

　　一方面，涉事企業安全生產主體責任不落實。梅州市圣力機電設備有限公司以機械設備銷售為主要業務，公司只有法定代表人、銷售員各一名，無實際公司架構，此次事故中的安裝班組是臨時雇傭工人，因此，公司的層層簽訂安全生產責任書、安全教育和培訓、隱患排查治理致使得不到有效落實，作業現場的安全管理處于松散狀態，而且類似梅州市圣力機電設備有限公司狀況仍有一定的數量存在，也導致生產安全事故易發原因之一。

　　另一方面，從業人員安全意識薄弱。在既未取得特種作業操作證（電工）也未佩戴相應的安全防護用品情況下，帶電進行測試電線的接設，并觸碰到測試電線祼露的線頭，說明其安全生產法律法規意識不強，意識不到違法違規行為的危害，如果從業人員能夠自覺抵制特種作業無證上崗的違規作業行為，完全可以避免此起事故的發生。

　　七、防范和整改措施建議

　　（一）落實生產經營單位安全生產主體責任。梅州市圣力機電設備有限公司要把保護從業人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價換取經濟效益；要按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，要設置安全生產管理機構，或者依法配備專兼職安全管理人員，明確安全生產工作職責；要建立健全以安全生產責任制為核心的各項規章制度和各崗位操作規程，并保證落實；要開展事故風險分析，按規定設置風險公告欄、公告卡、安全標志、安全操作要點等內容，及時更新并建立檔案制定，制定應急預案并組織演練，做好應急準備；要加強崗位和設備、設施及其運行的安全檢查，發現隱患應當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的行為；做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保安全生產。

　　（二）強化政府安全生產監管工作。各級黨委、政府及其有關部門特別是梅江區東升工業園區管理委員會、梅州市梅江區應急管理局要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發展、速度的關系，建立健全安全生產責任體系，堅守安全生產紅線，增強底線思維，切實抓好安全生產工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區安全監管任務相適應的監管體系，進一步加強各級安全監管執法力量，加強對生產經營單位關鍵部位、危險作業場所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實效。

　　（三）嚴厲打擊各類非法違法行為。梅江區東升工業園區管理委員會、梅州市梅江區應急管理局及相關部門要針對本地區打非治違工作中存在的突出問題，嚴肅查處違法違規外包外租、從業人員未經培訓合格上崗和需持證人員無證上崗、操作規程不完善，現場安全管理混亂，違章指揮、違規作業等各類非法違法行為，特別要嚴厲打擊焊工、電工等特種作業人員無證上崗作業行為，規范安全生產法治秩序；要嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產一批、取締一批典型非法違法企業，堅決遏制一般以上的生產安全事故發生。