2023年7月15日12時左右，梅江區三角鎮金城花園14棟5-6單元增設電梯建設的電梯井外墻裝修施工現場，一名瓷片裝貼工人（劉紅中 男 60歲 湖北省黃梅縣人）不慎從5樓電梯井外墻施工腳手架上墜落，經搶救無效死亡的事故。

    事故發生后，區委、區政府領導高度重視，區主要領導立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區委常委、區政府黨組副書記、副區長陳志文為組長，由區應急管理局、區住房城鄉建設局、區市場監督管理局、市自然資源局梅江分局、區總工會、市公安局梅江分局等有關部門人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委監督此次事故的調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故項目概況

　　項目名稱：梅州市梅江區金城花園南區14棟5-6單元增設電梯建設施工工程，建設單位：梅州市恒潤嘉實業有限公司,總工程造價40萬元（人民幣），工程地點：梅江區金城花園南區14棟，電梯基底面積：5.76mn,電梯面積（有機房）：97.92 mn，電梯層數：9層，電梯高度：29.50m，此次事故發生在電梯井外墻裝修（瓷磚裝貼施工）部分。

　　（二）事故發生相關單位、人員情況

　　1.建設單位

　　梅州市恒潤嘉實業有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2013年11月15日，法定代表人：侯勇軍，住所：梅州市梅江區三角鎮梅塘村第八村民小組居民區593號，經營范圍：批發零售業；物業管理；商務服務業；文化藝術交流活動組織及策劃；農業、林業開發；園林綠化工程施工；土石方工程施工；字畫裝裱（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局，統一社會信用代碼：9144140308261008XH。

　　2.設計單位

　　廣東宏圖建筑設計有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人葉萬春，成立日期2001年6月13日。經營范圍：建筑行業建筑工程（甲級），城鄉規劃編制（乙級），房屋建筑工程監外墻裝理（甲級），市政公用工程監理（乙級），文物保護工程勘察設計（乙級），文物保護工程監理（乙級），文物保護規劃編制（乙級），建設工程總承包，項目管理，園林景觀規劃設計（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：廣州市越秀區市場監督管理局，統一社會信用代碼：91440000730447680T。

　　3.梅州市恒潤嘉實業有限公司增設電梯建設委托人

　　王輝,男，漢族,  現年30歲,于1994年4月3日出生, 中專文化程度,家住：福建省武平縣武東鎮豐田村新田路5號 ，現住梅縣區華僑城滿堂紅小區，現任廣東御江電梯工程有限公司（注冊地址梅江區三角鎮華南大道1-5號3樓）員工,身份證號：3508241994********。        

　　4.外墻裝修班組（事故發生班組）

　　外墻裝修班組由周剛、桂漢明、劉紅中（死者）、方春連（劉紅中的妻子）4人組成，周剛經王輝聯系承接外墻裝修施工工作，并組織桂漢明、劉紅中、方春連3人自2023年7月10日開始進行施工作業。（注：周剛，男，漢族，湖北省黃梅縣人，身份證4211271991********；桂漢明，男，漢族，湖北省黃梅縣人，身份證4211271991********）。

　　（三）增設電梯報備情況

　　梅江區金城花園南區14棟5-6單元增設電梯的報備由王輝負責，三角鎮提供備案資料顯示的相關單位資質涉及設計單位：廣東宏圖建筑設計有限公司。電梯安裝單位：廣東御江電梯工程有限公司。電梯井土建施工單位：佛山市八陸機電工程有限公司；監理單位：福建安華發展有限公司。

　　經調查，廣東宏圖建筑設計有限公司是電梯增設的實際設計單位，電梯安裝實際單位是梅州廣日電梯工程有限公司。其他所涉及單位的資質證書、營業執照均未得到原公司的蓋章、提供人員簽名，提供日期的確認；與監理單位簽訂的建設工程監理合同無公司法定代表人的簽名確認，均為虛假備案材料。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過

　　2023年7月15日上午7時左右， 外墻裝修班組的桂漢明、劉紅中、方春連（劉紅中妻子）共三人，在梅江區金城花園南區14棟5-6增設電梯施工現場從電梯井的9樓開始往下進行外墻瓷磚裝貼工作，施工至12時23分左右，劉紅中來到14棟1樓地面，攪拌水泥灰漿，接著操作簡易提升機（由上一個工序的砌墻班組搭設）吊運水泥灰漿到樓上， 12時53分左右，水泥灰漿吊運結束。劉紅中離開地面返回到5樓外墻腳手架上，13時6分左右，隨著一個水泥灰桶從樓上墜落，緊接著其后，劉紅中也從樓上墜落至1樓地面，并發出一聲響，呈人面朝下、俯趴在地面狀態。

　　（二）應急救援及善后處理情況

　　在6樓腳手架上的桂漢明發現劉紅中從腳手架掉落后，立即和方春連下樓，到樓下看到劉紅中趴在地面上，頭面部朝下，在頭面部下的地面上有一攤血跡，而且，血跡隨時間增長，越來越大，方春連急忙去叫劉偉中（死者的弟弟，不在現場）過來幫忙，桂漢明也向路人求助，幫忙撥打了“120”急救電話，由于無相關的急救知識，桂漢明等人不敢擅自對劉紅中施救，一直等待醫務人員到場救援。半小時后，“120”急救人員來到，醫務人員在現場進行搶救，搶救工作約過5分鐘左右，醫生宣布劉紅中已當場死亡。

　　2023年8月1日，梅州市中醫醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認劉紅中死亡原因：重型顱腦損傷。事故發生后，梅江區三角鎮人民政府積極履行屬地責任，組織死者家屬和梅州市恒潤嘉實業有限公司及王輝、周剛等召開了12場次協調會，確保善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）死亡人員情況

　　本次事故造成1人死亡。死者劉紅中，男，漢族，現年60歲，出生日期為1963年2月1日，住址：湖北省黃岡市黃梅縣杉木鄉周鋪村二組，身份證號是：4221301963********，生前為梅江區金城花園南區14棟5-6增設電梯外墻裝修班組工人。

　　（二）經濟損失情況

　　本次事故造成的直接經濟損失約為96萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。

　　四、事故發生的原因分析和性質認定

　　（一）直接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：劉紅中安全意識淡薄，在腳手架安全網防護缺失^①的情況下，違規操作簡易提升機^②進行水泥灰吊運作業，在對吊運到5樓外墻腳手架處的水泥灰處理過程中從5樓腳手架上墜落，這是導致事故發生的直接原因。

　　（二） 間接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：

　　梅州市恒潤嘉實業有限公司，作為建設單位，未落實安全生產主體責任，一是在增設電梯的建設過程中，委托王輝個人開展增設工作，王輝又將電梯井的建設，又拆分成井框架施工、電梯井砌墻、外墻裝修發包給個人；二是在施工建設過程中，未落實安全生產管理職責，導致違規在腳手架上懸掛起重設備、安全網搭設不嚴密、腳手架防護欄桿間距過大及施工人員違規作業等安全隱患得不到及時發現并消除，是事故發生的間接原因。

　　（三）性質認定

　　經調查認定：梅江區三角鎮金城花園 “7?15”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

　　（四）相關單位職責和履職情況

　　1.梅江區三角鎮人民政府

　　根據《中華人民共和國安全生產法》第九條規定“鄉鎮人民政府和街道辦事處……按照職責對本行政區域或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查……”，梅市自然資〔2021〕10號通知的附件《梅州市建設工程規劃許可證豁免項目清單（第二批）》明確“三、其他：本清單所列的免于或無需辦理《建設工程規劃許可證》的建設項目類型……若違反道路交通安全、建筑安全、……相關行政主管部門將按照相關法律法規規定對違法違規行為進行認定處理。各相關單位（個人）實施上述建設行為前必須到轄區所屬鄉鎮（街道）進行備案。備案部門應加強巡查、監督、取證，確保不發生擴建、加建等行為”；《梅州市梅江區人民政府關于鎮（街道）實行綜合行政執法的公告》（梅區府〔2021〕4號），已賦予了鎮（街道）實施住建領域相關綜合行政執法的職權（具體內容詳見注③）；梅江區三角鎮的三定方案中明確了其內設機構“規劃建設辦公室”負有“貫徹執行上級有關城市規劃建設的政策法規，協助做好城市規劃執行和建設管理的實施工作”等職責。綜上所述，三角鎮人民政府作為屬地政府，在此事故中負有主要的安全監督管理職責。

　　事故調查組調取了三角鎮人民政府的履職材料，該鎮對既有住宅增設電梯工程有開展日常安全監督管理。2023年6月16日，在金城花園電梯增設備案后，鎮城市管理辦、應急辦聯合對電梯增設現場進行抽檢，對基本的安全知識進行宣傳和告知。同時,事故發生后該鎮于7月25日聯合區住建、質監等單位對轄區內的其它在建工地進行巡查監管。調查組在對物業公司和相關施工人員等事故相關單位、個人調查了解過程中,也證實三角鎮工作人員有到施工現場開展監督管理工作。

　　經調查，三角鎮人民政府為屬地政府，在組織開展增設電梯施工項目的安全監督檢查工作中，對梅江區三角鎮金城花園14棟5-6單元增設電梯建設的電梯井施工現場存在的腳手架上懸掛起重設備、安全網搭設不嚴密、腳手架防護欄桿間距過大及施工人員違規作業等安全事故隱患均未指出，也未發出指令要求整改，在既有住宅增設電梯施工安全監督管理中存在履職不到位的問題。

　　2.梅江區住房和城鄉建設局

　　根據《中華人民共和國安全生產法》第三條“安全生產工作實行管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，強化和落實生產經營單位主體責任與政府監管責任，建立生產經營單位負責、職工參與、政府監管、行業自律和社會監督的機制”的規定，以及《梅州市梅江區人民政府關于鎮（街道）實行綜合行政執法的公告》（梅區府〔2021〕4號）第五條“各鎮人民政府（街道辦事處）和區直行政執法部門在各自權限范圍內行使行政執法職權，區直行政執法部門應當主動協調配合，加強對鎮（街道）綜合行政執法的業務指導和培訓，指導鎮（街道）解決專業性執法問題”的規定，梅江區住房和城鄉建設局對既有住宅增設電梯的建設施工中負有業務指導、督促落實等行業安全監督管理職責。

　　事故調查組調取了梅州市梅江區住房和城鄉建設局的履職佐證資料，該局的履職主要體現在四個方面：一是在日常群眾信訪投訴涉及房屋建筑工程質量安全方面，全力支持鎮（街道）工作，提供相應技術支撐，解決技術難題。二是組織建筑工程質量安全生產綜合檢查，發文至各鎮（街道）和相關職能部門聯合開展檢查，并在現場檢查過程中指導培訓鎮（街道）參與人員如何查找現場質量安全隱患以及隱患整改措施，通過現場質量安全檢查的實踐，不斷提高鎮（街道）相關人員的技術水平。三是在自建房安全隱患排查工作中，組織專業技術人員通過培訓會和現場排查指導方式，指導各鎮（街道）工作人員發現房屋質量安全隱患。四是組織住房和城鄉建設執法職權下放工作，根據《梅州市梅江區人民政府關于鎮（街道）實行綜合行政執法的公告》（梅區府〔2021〕4號），住建領域共有55項綜合行政執法職權下放給鎮（街道），其中涉及既有住宅增設電梯建設施工工程監管方面的執法事項體現在《梅州市縣級行政執法職權調整由鎮街實行職權目錄（第一批）》中的第2、6、79項^③。

　　經調查，梅江區住房和城鄉建設局作為建筑施工領域的主管部門，對既有住宅增設電梯建設施工負有行業安全監督管理職責，該局在履行職責中，對各鎮（街道）開展既有住宅增設電梯施工安全監管工作存在指導不到位、督促落實力度不夠的問題。

　　3.梅州市自然資源局

　　根據梅州市自然資源局“三定”方案,賦予自然資源部門核發相應管轄范圍內建設工程項目的《建設工程規劃許可證》等職能，未賦有建筑施工（含增設電梯工程）質量安全監管的職能。2021年3月4日，梅州市自然資源局印發《梅州市<建設工程規劃許可證>豁免項目清單第二批》的通知（梅市自然資源〔2021〕10號），既有住宅增設電梯屬于豁免項目范疇，豁免后此類項目無需許可。

　　經調查，無相關的法律法規或政策依據規定自然資源部門對電梯井施工工程建設負有安全監督管理職能。

　　4.梅江區市場監督管理局

　　依據《特種設備安全監察條例》第十八條規定：“電梯井道的土建工程必須符合建筑工程質量要求。電梯安裝施工過程中，電梯安裝單位應當遵守施工現場的安全生產要求，落實現場安全防護措施。電梯安裝施工過程中，施工現場的安全生產監督，由有關部門依照有關法律、行政法規的規定執行。電梯安裝施工過程中，電梯安裝單位應當服從建筑施工總承包單位對施工現場的安全生產管理，并訂立合同，明確各自的安全責任”；另外，《質檢總局特種設備局關于對有關法規條文使用問題的請示的復函》（質檢特函〔2013〕56號）文件中明確，電梯安裝施工現場的安全生產監督不屬于質監部門（現市場監管部門）職責。

　　經調查，無相關的法律法規或政策依據規定市場監督管理部門對電梯井施工工程建設負有安全監督管理職能。

　　五、事故相關單位及人員的處理建議

　　（一）梅江區三角鎮人民政府

　　三角鎮人民政府對既有住宅增設電梯的建設施工負有安全監督管理職責。該鎮作為屬地政府在組織開展增設電梯施工項目的安全監督檢查工作中，對梅江區三角鎮金城花園14棟5-6單元增設電梯建設的電梯井施工現場存在的腳手架上懸掛起重設備、安全網搭設不嚴密、腳手架防護欄桿間距過大及施工人員違規作業等安全事故隱患均未指出，也未發出指令要求整改，存在履職不到位的問題。

　　建議依據《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》第二十四條、第二十五條第（一）項規定，責令梅江區三角鎮人民政府向梅江區人民政府作出書面檢查。

　　（二）梅江區住房和城鄉建設局

　　梅江區住房和城鄉建設局作為建筑施工領域的主管部門，對既有住宅增設電梯建設施工負有行業安全監督管理職責。該局在履行職責中，對各鎮（街道）開展既有住宅增設電梯施工安全監管工作指導不到位、督促落實力度不夠，存在履職不到位的問題。

　　建議依據《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》第二十四條、第二十五條第（一）項規定，責令梅江區住房和城鄉建設局向梅江區人民政府作出書面檢查。

　　（三） 梅州市恒潤嘉實業有限公司

　　梅州市恒潤嘉實業有限公司未落實安全生產主體責任，一是在增設電梯的建設過程中，委托王輝個人開展增設工作，王輝又將電梯井的建設，拆分成井框架施工、電梯井砌墻、外墻裝修發包給個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款規定^④；二是在施工建設過程中，未落實安全生產管理職責，導致違規在腳手架上懸掛起重設備、安全網搭設不嚴密、腳手架防護欄桿間距過大及施工人員違規作業等安全隱患得不到及時發現并消除，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款^⑤規定，是事故發生的間接原因,對事故發生負有責任。

　　建議由梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項^⑥規定對梅州市恒潤嘉實業有限公司予以處罰。

　　（四）劉紅中

　　安全意識淡薄，在腳手架安全網防護缺失的情況下，違規操作簡易提升機進行水泥灰吊運作業，在對吊運到5樓腳手架處的水泥灰處理過程中，從5樓腳手架上墜落，是導致事故發生的直接原因。劉紅中對事故負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究其相應責任。

　　（五）有關公職人員的責任問題

　　1.丘維鑫，梅江區三角鎮人民政府副鎮長，負責信訪維穩、住房和城鄉建設、城市綜合治理、社區管理、城鄉建設規劃等。在本次事故中，對既有住宅增設電梯施工工地監管履職不到位，存在一般行政過錯，已將有關責任問題材料移交紀委監委部門處理。

　　2.胡繼平，梅江區三角鎮人民政府城市管理辦主任，負責轄區內既有住宅增設電梯備案及相關監管工作。在金城花園增設電梯施工工程項目安全監管中，督促整改安全生產隱患不力，履職不到位，存在一般行政過錯，已將有關責任問題材料移交紀委監委部門處理。

　　3. 劉錦濤，梅江區住房和城鄉建設局工程質量安全監管和人防股股長，對各鎮（街道）開展既有住宅增設電梯施工安全監管工作存在指導不到位、督促落實力度不夠的問題，存在一般行政過錯，已將有關責任問題材料移交紀委監委部門處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）切實提高政治站位牢固樹立安全發展的理念。全區各級各部門要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示、批示精神，進一步增強做好安全生的工作政治自覺和行動自覺，堅持“人民至上、生命至上”，從嚴落實各鎮（街道）的屬地責任和各部門“三管三必須”的監管責任，定期分析研判安全風險，盯緊薄弱環節，采取有力有效的防控措施，強化底線思維和紅線意識，切實擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。

　　（二）迅速開展既有住宅增設電梯工程隱患排查整治。區住建、自然資源、市場監管等部門和各鎮（街道）要深刻汲取事故教訓，立即在全區開展住宅增設電梯工作安全隱患排查整治行動，尤其要對建設標準低、擅自改擴建的進行“地毯式”“拉網式”排查，對違法建設行為和重大安全隱患實行“零容忍”。要開展建筑安全警示教育，通過以案釋法、以案為鑒、以案促改，增強建設、施工、監理單位安全生產意識，推動企業建立健全自我約束、持續改進的安全機制，堅決防止同類事故再次發生。

　　（三）嚴格規范既有住宅增設電梯建設施工行為。區住建部門和各鎮（街道）要進一步加大對電梯增設工程的執法檢查力度，建立健全既有住宅增設電梯工程的日常安全監管工作機制，嚴格規范既有住宅增設電梯建設施工行為。參照取得施工許可證的項目進行監管，加強住宅增設電梯建設施工規范化管理，提升住宅增設電梯建設施工質量安全監管水平。

　　（四）推動既有住宅增設電梯建設監管制度落實。新修訂的《梅州市市轄區既有住宅增設電梯管理規定》已于2023年10月1日正式實施，各鎮（街道）和自然資源、住房和城鄉建設、市場監管等相關職能部門要建立聯動機制，按照職能從嚴落實管理規定，依法規范既有住宅增設電梯工程項目豁免許可后的相關制度建設，組織開展鎮（街道）工作人員業務培訓，規范既有住宅增設電梯工作的事前、事中、事后監督管理工作。

　　（五）強化監管督促企業落實安全生產主體責任。各監管部門和各鎮（街道）要切實加強對施工單位、監理單位等企業的安全監管工作，嚴格督促施工單位、監理單位的項目負責人、專職安全管理人員等關鍵崗位人員履職盡責，確保不缺崗、不缺位，該持證上崗的必須持證上崗；要深入抓好建筑行業重大安全隱患排查整治2023行動，督促企業嚴格落實安全生產“第一責任人”職責，定期對建筑行業開展安全檢查，發現問題、隱患要及時督促整改，切實做到不安全不開工、不安全不建設。

　　注：①安全網搭設不嚴密。由劉敏強（個人）腳手架出租方，出租并搭設，此行為違反《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）8.2.1 ：安全網搭設應綁扎牢固、網間嚴密。安全網的支撐架應具有足夠的強度和穩定性。

　　②違規在腳手架上懸掛起重設備。此行為違反《建筑施工腳手架安全技術統一標準》（GB51210-2016）11.2.2（強制性條文）：嚴禁將支撐腳手架、纜風繩、混凝土輸送泵管、卸料平臺及大型設備的支承件等固定在作業腳手架上。嚴禁在作業腳手架上懸掛起重設備。

　　③第2項“對建設單位未取得施工許可證或開工報告未經批準擅自施工或為規避辦理施工許可證，將工程項目分解后擅自施工的行政處罰”。第6項“對施工單位施工前未對有關安全施工的技術要求作出詳細說明；未根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施，或在城市市區內的建設工程的施工現場未實行封閉圍擋；在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍；施工現場臨時搭建的建筑物不符合安全使用要求；未對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等采取專項防護措施的行政處罰”。第79項“房屋市政工程質量安全監督檢查”。

　　④ 《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款規定：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”

　　⑤《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款規定：“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。”

　　⑥《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定：“　發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”