梅州市宏大機械設備有限公司“8?25”物體打擊事故調查報告

    2023年8月25日上午9點30分，在梅江區金山街道辦事處恒大三期百匯嘉印二期C地塊施工現場，發生一起汽車起重機司機黎英（黎英，男，54歲，梅縣區程江鎮人），在進行吊運作業前，加裝起重機副臂的過程中，被掉落的副臂砸傷，導致其本人死亡的事故，直接經濟損失約160萬元。

    事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區住房和城鄉建設局、區總工會、市公安局梅江分局、金山街道辦事處等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員監督此次事故的調查。

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

    一、基本情況

  （一）事故項目概況

    百匯嘉印二期C地塊 商業、住宅、公建（自編號：2-2號樓），建設工程。建設單位：梅州大百匯品牌產業園有限公司，工程名稱：百匯嘉印二期C地塊 商業、住宅、公建（自編號：2-2號樓），建設地址：梅州市梅江區金山街道辦事處芹洋半島，建設規模：13600.36平方米，合同價格：23600萬元，勘察單位：廣東有色工程勘察設計院。設計單位：廣州市白云建筑設計院有限公司。施工單位：中鐵某局集團有限公司。監理單位：廣州市恒合工程監理有限公司。合同工期：2020年3月20日至2022年3月20日。建筑工程施工許可證：編號：441402202003331101202003—010，發證機關：梅州市住房和城鄉建設局，發證日期：2020年3月30日。

    事故發生的“梅州恒大御景半島C地塊1#、2#、5#、7#塔樓及裙樓、6#樓會所、37樓幼兒園剩余主體及配建設工程套施工工程”是百匯嘉印二期C地塊 商業、住宅、公建（自編號：2-2號樓），建設工程中的單位工程。

 （二）事故發生相關單位情況

    1.建設單位：

    梅州大百匯品牌產業園有限公司是一家有限責任公司（法人獨資）法定代表人：歐曉東，注冊資本：人民幣壹拾壹億貳仟貳佰萬元，成立日期：2013年1月24日，營業期限：長期，住所：梅州市梅江區金山街道辦事處芹洋半島恒大御景半島營銷中心，經營范圍：房地產開發與銷售（需取得房地產資質等級證書方可開展經營活動），房屋中介咨詢，酒店管理，物業管理，二手房買賣，企業品牌營銷、創新設計。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局，登記日期：2019年8月26日；統一社會信用代碼：91441400061493355X。

    2.施工單位：

    中鐵某局集團有限公司是一家有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本：陸拾貳億玖仟貳佰萬零叁佰伍拾壹元整，成立日期：2016年11月18日，營業期限：2015年11月18日至長期，經營范圍：承擔各工業、能源、交通、民用工程項目的施工工程承包；工程技術開發與咨詢；建筑材料（不含危險化學品）、金屬材料、鐵路專用設備、機械設備銷售；鐵路簡支梁安裝；倉儲服務（不含危險化學品）；房地產開發；工程設計，工程勘察，市政公用設計及建筑，鐵路、公路工程設計，工程監理與咨詢，城市規劃編制、服務；多媒體設計服務；工程管理服務；試驗檢測和工程測量；承包境外工程和境內國標招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；貨物進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

    中鐵某局集團有限公司持有：建筑業企業資質證書，資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；公路工程總承包特級；鐵路工程施工總承包特級；可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業務。水利電力工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；橋梁工程專業承包壹級；隧道工程專業承包壹級；公路路面工程專業承包壹級；公路路基工程專業承包壹級；鐵路鋪軌架梁工程專業承包壹級；機場場道工程專業承包壹級。發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部。

    3. 監理單位：

    廣州市恒合工程監理有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法人代表：嚴文穗，類型：地址：廣州市天河區黃埔大道西78號3701房（本住所僅限辦公用途），注冊資本：壹億元整，成立日期：1997年6月3日，經營范圍：研究和試驗發展（具體經營項目請登錄廣州市商事主體信息公示平臺查詢。依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）登記機關：廣州市工商行政管理局，登記日期：2018年8月8日；統一信用代碼：91440101633203465N。

    廣州市恒合工程監理有限公司持有：房屋建筑工程監理甲級資質。

    4.設備租賃單位：

    梅州市宏大機械設備有限公司，成立于2016年05月10日，統一社會信用代碼：91441424MA4UPEWD6G，法定代表人：廖炎宏，注冊資本：300萬，住所：五華縣安流鎮雙徑山塘村015號；經營范圍：機械設備安裝、維修、保養、租賃。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動) 安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字〔2021〕088695。以上資質均在有效期內。

    此次事故中的粵ML2906號汽車起重機為梅州市宏大機械設備有限公司所有、司機及司索工為梅州市宏大機械設備有限公司聘用駕駛人、起重設備操作人、司索工，黎英（司機）持有工程機械施工作業操作證，操作項目：汽車式起重機操作，證號：00220777。張鑫超（司索工）持建設工程機械崗位操作證司索工，操作證號：JX02022535686，以上資質均在有效期內。

    5.設備相關情況：

    汽車起重機的車牌號為粵ML2906，汽車起重機的合格證注明：品牌及型號為徐工牌XZJ5340JQZ25，最大額定起重量×工作幅度為25t×3-32m，外形尺寸（長×寬×高）為13485mm×2550mm×3470mm，臂長44m，副臂9m，車輛編號為LXGCPA349MA000725，生產日期為2021年03月，制造單位為：徐州工程機械集團有限公司。粵ML2906號汽車起重機為梅州市宏大機械設備有限公司經營。

    2023年2月梅州市宏大機械設備有限公司委托浙江盛諾檢測技術有限公司進行檢驗，2月15日，該公司出具了《汽車起重機年度檢驗報告》報告編號：QCQ20230291D,檢驗結論：該設備共委托檢驗項目31項，合格31項，不合格0項；對所檢驗的項目綜合結論為：合格。

    （三）合同簽訂情況

    建設單位與施工單位簽訂了《梅州恒大御景半島C地塊1#、2#、5#、7#塔樓及裙樓、6#樓會所、37樓幼兒園剩余主體及配建設工程套施工合同》，合同中第主體及配套建設工程施工合同通用條款第22條，約定了雙方的安全生產管理職責；施工單位與設備租賃單位簽訂了《塔式起重機、施工電梯租賃合同》；（此合同內容包涵了汽車起重機租賃部分），合同中第八條，約定了雙方的安全生產管理職責。

    二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

    （一）事故發生經過

    2023年6月24日晚，梅州市宏大機械設備有限公司的班組管理人員賴宇昌通知“汽車起重機班組司機黎英駕駛粵ML2906號汽車起重機和司索工張鑫超，25日下午，到恒大御景半島C地中的建設施工現場吊運材料”。6月25日上午8：30左右，黎英和張鑫超駕駛粵ML2906號汽車起重機到達恒大御景半島三期北門與2號樓2單元之間的作業現場，汽車起重機進入吊運作業位置后，黎英和張鑫超便開始為下午作業進行準備工作，黎英將汽車起重機的支架腳展開，停好車輛，在對吊運的材料進行觀察后，發現到汽車起重機離吊運的材料有一定距離，僅靠汽車起重機的主臂伸出后長度不足于完成作業，司機黎英決定加裝副臂并對張鑫超說：“汽車起重機要加副臂”于是，黎英開始進行加裝副臂工作，張鑫超在一旁協助，給爬上主臂的黎英遞上鐵錘，黎英把副臂的兩個固定鐵銷拆后，走到副臂的前端，推動副臂往主臂的前端方向旋轉時，失去固定鐵銷固定的副臂從主臂上方掉落，掉落的副臂最前端，有一個紅色轉盤處，砸中黎英頭部，黎英倒在副臂下面，受傷頭部及地面流有大量鮮血導致此次事故發生。

    （二）應急救援及善后處理情況

    司索工張鑫超黎英被掉落副臂砸傷，立即上前查看情況，并拔打電話向賴宇昌報告事故發生，隨后接到通知的梅州市宏大機械設備有限公司法人廖炎宏來到現場，廖炎宏拔打了“120”急救電話，并通過醫生在電話中的指導，由張鑫超對黎英進行心肺復蘇的搶救，約10多分鐘，梅州市中醫醫院的醫務人員到達現場并對黎英進行了現場的搶救，搶救無效后，醫務人員宣布黎英已死亡。

    2023年8月27日，梅州市中醫醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認黎英死亡原因：重型顱腦損傷。事后，梅州市宏大機械設備有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時妥善處理。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

    （一）死亡人員情況

    本次事故造成1人死亡。死者黎英，男，漢族，現年54歲，出生日期為1969年10月5日，住址：廣東省梅江縣程江鎮槐崗煤礦宿舍，身份證號是：4414211969********，生前為：梅州市宏大機械設備有限公司汽車起重機班組的司機。

    （二）經濟損失情況

    本次事故造成的直接經濟損失約為160萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。

    四、事故發生的原因分析和性質認定

    （一）直接原因

    經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：

    黎英安全意識淡薄，未按照汽車起重機副臂加裝操作規程^①進行加裝操作，把副臂的兩個固定鐵銷同時拆除，導致副臂從主臂上掉落，砸中頭部，經搶救無效死亡，是導致事故發生的直接原因。

    （二）間接原因

    經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：

    1. 梅州市宏大機械設備有限公司。一是未按《中華人民共和國安全生產法》第四十一條規定，公司在開展作業活動過程中，未按規定組織落實安全生產隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除存在的各類安全生產事故隱患；二是未按《中華人民共和國安全生產法》第四十三條規定，公司進行吊裝作業，未安排專門的人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施落實到位，是事故發生的間接原因。

    （三）性質認定

    經調查認定：梅州市宏大機械設備有限公司“8·25”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

    （四）相關單位履職情況

    1.梅州市住房和城鄉建設局。梅州市住房和城鄉建設局領導班子對全市的建筑工程領域的安全生產工作，局領導班子有研究、有部署，下發了《關于進一步加強房屋建筑和市政基礎設施工程汽車起重機吊裝作業管理工作的通知》規范，指導全市建筑施工中汽車起重機的安全生產工作；并有對所管施工工地及本次事故中的汽車起重機開展安全檢查的記錄；對市報建的建筑施工工地有質安科進行日常監管，同時也形成了檢查、執法等打擊違法行為的臺賬，基本履職到位。

    2.梅州市梅江區金山街道辦。金山街道辦黨政領導班子有對轄區內在建施工地的安全監管工作進行部署，有會議記錄；領導班子及相關部門有開展對轄區的事發工地、在建施工工地、削坡建房等的檢查行動，有開展安全生產宣傳工作，基本履職到位。

    3. 梅州大百匯品牌產業園有限公司。梅州大百匯品牌產業園有限公司施工工程發包符合國家要求，并與施工單位、監理單位簽訂相應的合同，并在合同中約定了雙方的安全管理職責；公司配備了安全管理人員對安全生產工作有協調、管理，聯合監理單位定期進行安全檢查，對發現存在的安全問題，進行督促整改，符合《中華人民共和國安全生產法》第四十九條及《建設工程安全生產管理條例》中“建設單位的安全責任”相關規定，基本履職到位。

    4.中鐵某局集團有限公司。中鐵某局集團有限公司具備此次建設施工活動中國家規定的建筑業企業資質，成立工程項目部，建立了專門安全管理機構，項目負責人、專職安全管理人員均持相應的資格證書上崗工作，項目的安全生產工作有落實，并形成了相應工作臺賬；在此次汽車起重機租賃中，審核了租賃單位的相關執照、資質及汽車起重機的合格證、年度檢測報告等并與租賃單位簽訂了租賃合同和安全管理協議，在汽車起重機進入施工現場時，公司的專職安全管理人員到場進行巡查，符合《建設工程安全生產管理條例》中“施工單位的安全責任”相關規定，基本履職到位。

    5. 廣州市恒合工程監理有限公司。

    廣州市恒合工程監理有限公司具相應的房屋建筑工程監理資質，設置了專門安全生產監督機構，管理人員取得了開展相關工作的資格，對施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案是否符合工程建設強制性標準開展審查；有對施工現場進行安全事故隱患排查并向施工單位發出整改要求，且形成了相應的監理日誌、整改通知單等管理臺賬，對施工工程中的汽車起重機安全專項施工方案進行了專門的審查，符合《建設工程安全生產管理條例》中“工程監理的安全責任”相關規定，基本履職到位。

    五、事故相關單位、人員履職情況的處理建議

    1. 梅州市宏大機械設備有限公司。一是公司在開展作業活動過程中，未按規定組織落實安全生產隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除存在的各類安全生產事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條之規定；二是公司進行行吊裝作業，未安排專門的人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施落實到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條之規定是事故發生的間接原因，對事故發生負有責任，建議由梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定予以處罰。

    2. 黎英。 黎英安全意識淡薄，未按照汽車起重機副臂加裝操作規程進行加裝操作，把副臂的兩個固定鐵銷同時拆除，導致副臂從主臂上掉落，致使副臂砸中頭部受傷，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條之規定是導致事故發生的直接原因，鑒于黎英已經死亡，不再追究其責任。

    六、事故防范和整改措施

    此次事故的發生，充分暴露了相關單位在建設項目施工過程中安全生產管理存在的不足，有關現場安全管理人員及工人安全意識薄弱等問題。為預防類似事故再次發生，有關單位應針對存在的問題采取以下整改和防范措施：

    （一）建設單位：梅州大百匯品牌產業園有限公司，要高度重視施工現場安全生產情況，及時開展各類安全檢查，排查并消除安全隱患，全面履行建設單位的安全監管職責，監督項目內施工、督促監理、總包單位等參建單位依法履行各自的安全生產管理職責，及時排查并消除施工現場各類安全隱患，防范和杜絕類似事故的再次發生，確保項目安全平穩有序竣工。

    （二）總包單位：中鐵某局集團有限公司，一是要開展全員安全警示大會，力爭做到一次事故、警示全員，充分吸取本次事故的教訓，舉一反三提高安全生產管理。二是要開展施工項目、施工現場安全大檢查，全面排查施工現場各類安全隱患，重點關注特種設備施工、特種作業、汽車起重機作業中的違章、違規作業行為。三是要全面、細致地對施工現場和各分包單位安全管理情況進行檢查，及時發現、制止和處理違規違章作業行為，必須樹牢“隱患就是事故”理念，將隱患消滅在萌芽狀態。四是加強對管理人員責任心的教育，實實在在將各項安全管理工作落到實處。         

    （三）監理單位：廣州市恒合工程監理有限公司，一是嚴格按照國家標準規范審核各類專項施工方案，重點關注施工方案中安全措施的有效性和可操作性。二是加強督促施工單位做好工人入場的三級安全培訓教育、安全技術交底，及時安排監理人員對安全教育進行現場見證監督，確保安全教育不圖形式、不走過場。三是要強化日常安全生產檢查力度和覆蓋面，力爭檢查不留死角、不走形式，對已排查出的安全隱患及違章作業不僅要立刻督促整改、制止違章作業，也要落實整改效果，做到發現一單，整改一處，教育一片。

    （四）設備租賃單位：梅州市宏大機械設備有限公司，一是要加強對外派技術人員的培訓和交底，熟悉合同及設備安裝、維保、實驗說明書。二是要加強技術人員對現場作業配合人員的安全技術交底，詳細告知當班作業的工藝流程及安全風險。三是加強對技術人員責任心的教育，實實在在將各項安全管理工作落到實處。     

    （五）政府安全監管部門：各鎮（街道辦）及住房和城鄉建設部門一方面要深入剖析本次事故教訓，通過強化事故警示宣傳教育，切實督促全區所管轄的在建項目各參建單位及相關管理人員全面履行好安全生產管理、監理職責，嚴格落實“三層三級”安全隱患排查整治要求。另一方面要重點圍繞特種設備、特種作業的安全管理要求，督促全區所轄在建項目建設單位、權屬單位等深入開展事故隱患排查整治，采取切實有效的嚴管嚴控措施消除各類事故隱患。

    注：①加裝副臂流程：先解開副臂第一個固定鐵銷，接著小幅度旋轉副臂至副臂和主臂第一個連接處，然后就將固定鐵銷連接主臂和副臂第一個連接處，隨后就拆第二個固定鐵銷，然后將副臂擺直至副臂和主臂第二個連接處，再將固定鐵銷連接主臂和副臂第二個連接處，至此完成加裝副臂。