深圳市博大建設集團有限公司 “6·3”機械傷害事故調查報告
2023年6月3日，深圳市博大建設集團有限公司承建的梅州市龍豐垃圾填埋場生態修復整治項目（梅州市梅江區龍豐村）的施工現場，發生一名單管高壓旋噴機（俗稱注漿機）操作員黃家貴在操作注漿機過程中與鉆孔機發生碰撞，導致黃家貴受傷送醫院搶救無效死亡，直接經濟損失約128萬元。
事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區住房城鄉建設局、區總工會、市公安局梅江分局等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故項目概況
項目名稱：龍豐垃圾填埋場生態修復整治項目，建設單位：梅州市環境衛生管理局，工程地點：梅州市梅江區金山街道龍豐村，工程規模及內容：本項目用地面積82627平方米，主要包括垃圾堆體整形、垂直防滲、場內外雨水導排、填埋氣體收集治理、鋪膜覆土綠化、滲濾液調節池等。發證單位：梅州市住房和城鄉建設局，工程施工許可發證日期：2022年12月16日。
（二）事故發生相關單位情況
1.建設單位
梅州市環境衛生管理局 法定代表人：陳勇文，宗旨和業務范圍：環境衛生和設施的管理及建筑余泥渣土排放管理等工作，住所：梅州市江北學院路，統一社會信用代碼：12441402456755401M，舉辦單位：梅州市梅江區人民政府。
2.施工單位
深圳市博大建設集團有限公司是一家有限責任公司，成立日期：1996年5月7日，法定代表人：徐凱宏，住所：深圳市福田區振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-2軸，登記機關：深圳市市場監督管理局，統一社會信用代碼：91440300192407998T。
資質情況：深圳市博大建設集團有限公司持有建筑業企業資質證書，資質等級：機電工程施工總承包三級，鋼結構工程專業承包二級，環保工程專業承包三級，城市及道路照明工程專業承包三級，有效期：至2023年12月31日。
3.勞務分包單位
梅州市安鑫順建筑勞務有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：肖麗文，成立日期：2019年11月7日，住所：大埔縣大麻鎮吳屋碼頭大門坪路口與麻英路交叉路口，經營范圍：建筑服務；建筑勞務分包；公路、市政道路、橋梁工程建筑；土石方工程建筑安裝工程；房屋建筑工程； 園林綠化工程服務；鋼結構安裝；機械設備安裝； 裝修裝飾設計。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：大埔縣市場監督管理局。統一社會信用代碼：91441422MA540TW61C。
資質情況：梅州市安鑫順建筑勞務有限公司持有建筑業企業資質證書，資質等級：施工勞務不分等級，證書編號：D344318698。
4.監理單位：廣東宏茂建設管理有限公司 類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：壹仟伍佰萬元，成立日期：2001年06月29日，營業期限：2001年06月29日至長期，法定代表人：鄭偉生，統一社會信用代碼：91440000730449467H，住所：廣州市天河區燕嶺路123號建設大廈第四層，經營范圍：專業技術服務業（具體經營項目請登錄廣州市商事主體信息公示平臺查詢。依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）登記機關：廣州市天河區行政審批局。
5.單管高壓旋噴勞務承包人
李永華是單管高壓旋噴勞務承包人，不具有建筑施工類的任何資質，個人也未取得相應的專業技術資格。
6.施工機械情況
單管高壓旋噴機（俗稱注漿機），產品型號：MGJ-50型鉆機，鉆進深度：60-30米，鉆孔直徑：110-180毫米，鉆孔倒角：0-180o，鉆桿直徑：50；73毫米，鉆桿長度：2000毫米，動力行程：2300毫米，電機功率：11-6千瓦，生產廠家：常州市魯能機械廠。經對單管高壓旋噴機的現場檢測，發現該機械的離合器的分離軸承爆裂導致離合器不能正常工作。
（三）合同簽訂情況
建設單位與施工單位簽訂了《廣東省建設工程標準施工合同》項目編號：F4414010372000696001及《安全生產管理責任書》；施工單位與勞務分包單位簽訂了《勞務分包協議合同》；勞務分包單位與單管高壓旋噴勞務承包人簽訂了《單管高壓旋噴勞務合同》；但從施工單位至勞務分包單位及單管高壓旋噴勞務承包人的合同中，均未約定雙方的安全生產管理職責，也未簽訂專門的安全生產管理協議。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2023年6月3日下午13時50分左右，單管高壓旋噴班組工人鄧小偉、黃家貴、鐘榮樹、張啟輝等四個人，來到龍豐垃圾填埋場生態修復整治項目的施工現場開始工作，鄧小偉是引孔機操作員，主要負責鉆孔，鐘榮樹是引孔機操作幫工； 黃家貴操作單管高壓旋噴機（俗稱：注漿機）往打好的孔進行注漿工作，張啟輝則是單管高壓旋噴機操作輔助小工；他們的施工目的是在龍豐垃圾填埋場，形成一個垂直防滲保護圈，以防垃圾場里產生的污水向外滲出。引孔機按設計的點位向前鉆孔，單管高壓旋噴機沿鉆好的孔洞后退，對鉆好的孔洞注漿，班組施工至15時51分左右，鄧小偉突然聽到，位于正后方的黃家貴操作單管高壓旋噴機的動力裝置柴油機發出很大的聲響，回頭一看，看到操作單管高壓旋噴機的黃家貴夾在引孔機和單管高壓旋噴機中間，胸部在兩臺機械的擠壓之中，但單管高壓旋噴機仍處于后退狀態。
（二）應急救援及善后處理情況
鄧小偉看到黃家貴夾在引孔機和單管高壓旋噴機中間，立即跳到上單管高壓旋噴機，操作單管高壓旋噴機注漿機向前開，以挪出空間，將黃家貴救出，但單管高壓旋噴機的檔位處于后退檔位，鄧小偉操作進檔桿往前進檔入檔時，操作桿已無法推入前進檔位，鄧小偉又就把注漿機的柴油發動機關機熄火，使單管高壓旋噴機不會再向后退，讓夾在中間的黃家貴，不會再繼續受到傷害。熄滅了柴油機后，鄧小偉又操作的引孔機，將引孔機向前移動，挪出了空間，和班組的鐘榮樹、張啟輝二人合力將黃家貴抬出，并將黃家貴放置在平地上，同時，鄧小偉便撥打了“120”急救電話及管理人員，然后項目部的管理人員來到現場，接著過了約10分鐘左右，梅州市人民醫院的醫務人員來到現場，現場醫生進行搶救工作，隨后黃家貴被急救車送醫院去救治，當天黃家貴救治無效死亡。
2023年6月9日，梅州市人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認黃家貴死亡原因：呼吸心跳驟停。事后，深圳市博大建設集團有限公司、梅州市安鑫順建筑勞務有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者黃家貴，男，漢族，現年60歲，出生日期為1963年7月5日，住址：四川省南充市南部縣花罐鎮青杠嶺村5組，身份證號是5129221963*******0，生前為：李永華班組的單管高壓旋噴機操作員。
（二）經濟損失情況
本次事故造成的直接經濟損失約為128萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。
四、事故發生的原因分析和性質認定
（一）直接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：
黃家貴在操作單管高壓旋噴機進行施工活動中，單管高壓旋噴機的離合器的分離軸承爆裂導致離合器不能正常工作，后退中的單管高壓旋噴機無法停止，直致和引孔機發生碰撞，夾在機械中間的黃家貴，胸部受到擠壓，受傷后搶救無效死亡，是導致事故發生的直接原因。
（二） 間接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：
1.深圳市博大建設集團有限公司。一是在李永華班組入場施工審查中，已發現李永華個人不具有相應資質條件承接施工工程，但未及時制止該違法行為，消除事故隱患，直致事故的發生；二是未按《中華人民共和國安全生產法》的規定，在發包合同中，與梅州市安鑫順建筑勞務有限公司未約定各自的安全管理職責，也未簽訂專門的安全生產管理協議，未能層層壓實安全管理職責，是事故發生的間接原因。
2.梅州市安鑫順建筑勞務有限公司。一是將施工工程發包給不具有相應資質條件的李永華個人，二是梅州市安鑫順建筑勞務有限公司安全生產主體責任不落實，派出項目管理人員一名，而且該人員也未取得相應資格，各項安全生產管理工作僅以“口頭”形式落實，項目安全生產管理職責未能有效履行，是事故發生的間接原因。
（三）性質認定
經調查認定：深圳市博大建設集團有限公司“6·3”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
（四）相關單位履職情況
1.梅州市住房和城鄉建設局。梅州市住房和城鄉建設局領導班子對全市的建筑工程領域的安全生產工作，局領導班子有研究、有部署，下發了相關文件規范，指導全市建筑施工安全生產工作；并有帶隊督查、檢查記錄；市報建的建筑施工工地有質安科進行日常監管，同時也形成了檢查、執法等打擊違法行為的臺賬，基本履職到位。
2.梅州市梅江區金山街道辦。金山街道辦黨政領導班子有對轄區內在建施工地的安全監管工作進行部署，有會議記錄；領導班子及相關部門有開展對轄區的事發工地、在建施工工地、削坡建房等的檢查行動，有開展安全生產宣傳工作,基本履職到位。
3.梅州市環境衛生管理局。梅州市環境衛生管理局委托廣東正道管理有限公司組織對龍豐垃圾填埋場生態修復整治項目的公開招標交易，并與中標單位簽訂了《廣東省建設工程標準施工合同》項目編號：F4414010372000696001及《安全生產管理責任書》，對項目工程的安全生產工作進行了統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改，也形成了相關的安全生產管理臺賬，基本履職到位。
4.廣東宏茂建設管理有限公司。對施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案是否符合工程建設強制性標準開展審查；有對施工現場進行安全事故隱患排查并向施工單位發出整改要求，且形成了相應的監理日誌、整改通知單等管理臺賬，基本履職到位。
五、事故相關單位、人員履職情況的處理建議
1.深圳市博大建設集團有限公司。一是在李永華班組入場施工審查中，已發現李永華個人不具有相應資質條件承接施工工程，但未及時制止該違法行為，消除事故隱患，直致事故的發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條規定，二是在發包合同中，與梅州市安鑫順建筑勞務有限公司未約定各自的安全管理職責，也未簽訂專門的安全生產管理協議，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規定，是事故發生的間接原因，對事故發生負有責任，建議由梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定予以處罰。
2.梅州市安鑫順建筑勞務有限公司。一是將施工工程發包給不具有相應資質條件的李永華個人，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十九條規定,《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規定；二是梅州市安鑫順建筑勞務有限公司安全生產主體責任不落實，派出項目管理人員有一名，而且該人員未取得相應資格，各項安全生產管理工作僅以“口頭”形式落實，項目安全生產管理職責未能有效履行，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條規定，是事故發生的間接原因，對事故發生負有責任，建議由梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定予以處罰。
3.李永華。李永華個人不具有相應資質條件承接施工工程違反了《中華人民共和國建筑法》第二十九條規定，建議由梅州市住房和城鄉建設局依據相關的法律法規進行查處。
六、事故防范和整改措施
（一）牢固樹立安全發展理念，嚴執行部門安全生產工作職責
梅州市環境衛生管理局要嚴格貫徹落實《關于印發<梅州市梅江區黨政部門及市屬駐區有關單位安全生產工作職責>的通知》工作要求，一是對工程監管人員，展開談話提醒，促進監督管理工作職責的落實，加強對施工項目的安全監管。二是對此次事故中的相關施工單位負責人進行約談，明確安全生產工作要求，再次壓實各方安全生產管理職責，確保安全生產責任層層落到實處，杜絕類似事故的發生。
梅州市梅江區金山街道辦要嚴格貫徹落實《關于印發<梅州市梅江區黨政部門及市屬駐區有關單位安全生產工作職責>的通知》工作要求，對分管建筑工程領域的分管領導進行談話提醒；梅州市住房和城鄉建設局按照本單位的工作職責要求，舉一反三，促進安全生產管理職責落實。
（二）引以為戒，各級政府、部門嚴格履職盡責，加強監督檢查
各級政府及相關部門要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，引以為戒，特別是涉及在建項目的各級政府及相關部門，要立即組織安全隱患排查整治行動的自查自糾工作，全面排查、科學排序，有效排除各類風險，牢牢守住安全生產底線，壓實企業安全生產主體責任，深化安全隱患排查治理，解決看不到風險、查不到隱患、不把隱患當回事的問題，堅決遏制一般以上的生產安全事故發生。
（三）迅速組織開展全區在建項目重大安全隱患排查整治專項行動
市、區兩級住房和城鄉建設局、各級地方政府，結合《梅州市安全生產委員會關于印發<梅州市重大事故隱患專項排查整治2023行動總體方案>的通知（梅市安委〔2023〕4號）》，迅速開展一次在建項目專項安全檢查，要組織以辨識大風險，消除大隱患為重點，以防范和遏制建筑施工生產安全事故為目標，集中精力、人力、物力開展地毯式、拉網式安全生產大排查、大整治，實現橫向到邊、縱向到底，覆蓋所有在建房屋、市政工程工地，對風險管控措施不落實、隱患排查治理流于形式的要責令相關責任單位限期整改，該停工整改的堅決停工整改；對存在不具有相應資質條件施工以及違法轉包、分包、掛靠等非法違法行為要嚴肅查處。
（四）查漏補缺，全面落實企業主體責任
深圳市博大建設集團有限公司、梅州市安鑫順建筑勞務有限公司及廣東宏茂建設管理有限公司要迅速開展一次隱患排查整治、一次全員事故警示教育會，一次全員安全生產再教育、再培訓工作，同時，以《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》中“企業安全生主體責任”相關規定，全面查漏補缺，確保安全生產責任落實到人、落實到事，筑牢安全防線。
梅州市梅江區人民政府