梅州奧創工程管理有限公司 “9·1”高處墜落事故調查報告
2022年9月1日17時左右，在嘉應歌劇院文化綜合體項目二期東山新天地A棟地下室（負二層A區），進行消防管支吊架抽檢后的回裝工作時，工人梁亮明從高為2.3米的可移動式腳手架平臺上墜落，受傷后經搶救無效死亡,（梁亮明 梅江區三角鎮人，男，現年45歲），直接經濟損失約110萬元。
事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區住房城鄉建設局、區總工會、市公安局梅江分局等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故項目概況
項目名稱：嘉應歌劇院文化綜合體項目二期東山新天地A棟地下室消防檢測。對項目的消防給水管、消防管支吊架、消火栓室內外系統、自動噴水滅火系統、氣體滅火系統、泡沫滅火系統、干粉滅火系統、火災自動報警系統、防煙和排煙系統、防火門、窗和防火卷簾、消防電源及其配電、消防應急照明及疏散指示系統、建筑滅火器等進行檢測。
（二）事故發生相關單位情況
1.建設單位
梅州嘉應新天地有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），成立于2012年9月26日，法定代表人：曾媛，注冊資本為人民幣叁億元，營業期限：長期；住所：梅州市梅江區金山辦學子大道東側國豐源大樓301號（1）經營范圍：文化產業項目投資及管理；房地產開發及經營；醫療機構投資；健康產業項目投資；養老產業投資；特色小鎮項目投資；資產投資；商務服務；企業項目管理；設計、制作、代理、發布國內戶外廣告；貨物、技術進出口。（依法須經批準的項目上，經相關部門批準后方可開展經營活動。）登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局。
2.檢測單位
梅州奧創工程管理有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：梅州市梅江區金燕大道萬達廣場室外步行街C區商鋪C-002號商鋪；法人代表：鄧偉誠；注冊資本：人民幣叁佰萬元整；成立日期：2017年08月30日；營業期限：長期；經營范圍：建筑工程機械安裝；建筑消防設施施工及檢測；防雷工程；建筑工程維護、咨詢、技術服務；建筑勞務分包；房屋建筑工程；通信工程施工及驗收；室內裝飾設計；銷售：建筑材料、水暖器材、五金、消防器材、勞保用品、衛浴潔具、機械設備、日用品；商務代理代辦服務；雷電防護裝置檢測；建設工程施工；建筑智能化系統設計。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。) 登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局。
資質情況：梅州奧創工程管理有限公司注冊資本：人民幣叁佰萬元整；有3名建（構）筑物消防員四級資質人員及相應的檢測儀器配置、場所等，符合開展從業活動的要求。
（三）合同簽訂情況
建設單位與檢測單位簽訂了《建筑消防設施委托檢測合同》，項目名稱：嘉應歌劇院文化綜合體項目二期東山新天地D棟及地下室消防檢測。《建筑消防設施委托檢測合同》六條：其它約定，2.項中約定了安全責任。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2022年9月1日，葉建禮、彭勇輝和梁亮明檢測安裝班組三人，從14時左右開始，到嘉應歌劇院文化綜合體項目二期東山新天地A棟地下室(A區)，進行消防管支吊架抽檢后的回裝工作（吊架呈寬32CM高度142CM角鐵吊架安裝在地下室的天花處，以固定消防給水管），梁亮明（死者）的工作是將吊架舉起，穩定住吊架在安裝位置。同班組的彭勇輝用螺絲把角鐵吊架固定在天花處，完成安裝工作。工作至17時左右，梁亮明未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動腳手架操作平臺上，梁亮明準備去將吊架穩定在安裝位置時，轉身時突然踏空，從腳手架平臺上往下墜落，彭勇輝看到梁亮明往下墜，立刻伸手去抓梁亮明的衣服，但沒能抓住梁亮明，也一同跟著跳下腳手架操作平臺，并看到梁亮明墜落之后頭部先著地。
（二）應急救援及善后處理情況
彭勇輝跳下去后，第一時間去查看梁亮明的情況，發現梁亮明當時還有一些意識，由于現場只有彭勇輝、梁亮明倆人，手機在地下室沒信號，彭勇輝立刻往樓上跑去，叫其他人幫助救人。彭勇輝在途中遇到帶班的葉建禮，葉建禮撥打了“120”，并叫來其他工人幫忙，17時20分左右，“120” 梅州客都骨科醫院的醫務人員來到現場后，立即開始搶救，經過約30分鐘的搶救后，醫務人員宣布搶救無效，梁亮明死亡。
2022年9月4日，梅州客都骨科醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》確認梁亮明死亡原因：重度顱腦損傷。事后，梅州奧創工程管理有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者梁亮明，男，漢族，現年45歲，出生日期為1977年3月8日，住址：廣東省梅州市梅江區三角鎮三龍村第十八村民小組，身份證號是：44140219770308****， 生前為：梅州奧創工程管理有限公司檢測安裝工人。
（二）經濟損失情況
本次事故造成的直接經濟損失約為110萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。
四、事故發生的原因分析和性質認定
（一）直接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是：
梁亮明安全意識淡薄，在未取得高處作業操作證，也未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動腳手架操作平臺上進行作業，（腳手架操作平臺臨空一側未按規定設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉）因轉身踏空，從腳手架操作平臺上墜落受傷，受傷后搶救無效死亡，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
經現場勘查和調查取證，事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是：
梅州奧創工程管理有限公司，一是公司未按《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016中4.1.1規定，在腳手架操作平臺臨空一側未按規定設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉；也未按《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016中的6.1.1編制專項施工方案。二是梁亮明在未取得高處作業操作證，也未佩戴安全繩的情況下，進行高處作業；設備設施安全條件的缺失和梁亮明個人違規、違章行為，均未得到發現、制止，并未及時消除事故隱患是事故發生的間接原因。
（三）性質認定
經調查認定：梅州奧創工程管理有限公司 “9·1”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
（四）相關單位履職情況
1. 梅州市住房和城鄉建設局。梅州市住房和城鄉建設局領導班子對全市的建筑工程領域的安全生產工作，局領導班子有研究、有部署，下發了相關文件規范、指導全市建筑施工安全生產工作；并有帶隊督查、檢查記錄；市報建的建筑施工工地有質監科進行日常監管，同時也形成了檢查、執法打擊違法行為的臺賬，基本履職到位。
2.梅州市梅江區金山街道辦。金山街道辦黨政領導班子有對轄區內在建施工安監管工作進行部署，有會議記錄；領導班子及相關部門有開展對轄區的在建施工工地、削坡建房等的檢查行動，有開展安全生產宣傳工作,基本履職到位。
3. 梅州市梅江區住房和城鄉建設局。梅州市梅江區住房和城鄉建設局領導班子對區屬的建筑工程領域的安全生產工作有研究、有部署，印發了相關文件規范、指導建筑施工安全生產工作并組織開展了重要時段、重點時節的專項檢查督查行動；形成對建筑施工工地進行日常監管，打擊違法行為的工作臺賬，基本履職到位。
4.梅州嘉應新天地有限公司。梅州嘉應新天地有限公司是建筑消防設施檢測的發包方，按規定與梅州奧創工程管理有限公司簽訂了委托檢測合同，在合同中有條款規定安全責任，并對安全生產工作統一協調，管理、定期進行安全檢查，并對發現的安全問題，及時提出整改要求，基本履職到位。
五、事故相關單位、人員履職情況的處理建議
1.梅州奧創工程管理有限公司。一是公司未按《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016中4.1.1規定，在腳手架操作平臺臨空一側未按規定設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉；也未按《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016中的6.1.1編制專項施工方案，二是公司從業人員梁亮明在未取得高處作業操作證，也未佩戴安全繩的情況下，進行高處作業違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條、第四十一條第二款的規定，是事故發生的間接原因，對事故發生負有責任，建議由梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定予以處罰。
2.梁亮明。安全意識淡薄，在未取得高處作業操作證，也未佩戴安全繩的情況下，爬升至2.3米高的帶輪腳可移動腳手架操作平臺上進行作業，（腳手架操作平臺臨空一側未按規定設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉）因轉身踏空，從腳手架操作平臺上墜落受傷，受傷后搶救無效死亡，是導致事故發生的直接原因，鑒于其已死亡，不再追究其責任。
六、事故防范和整改措施
（一）全面推行“一線三排”工作機制，牢固樹立安全發展理念
各鎮（街道辦）、各部門要持續深入推行“一線三排”工作機制，指導督促生產經營單位堅守發展不能犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，全面排查、科學排序，有效排除各類風險，牢牢守住安全生產底線，以“一線三排”的實際行動，壓實企業安全生產主體責任，深化安全隱患排查治理，解決看不到風險、查不到隱患、不把隱患當回事的問題，堅決遏制一般以上的生產安全事故發生。
（二）舉一反三，組織開展全區在建項目安全大檢查
市、區兩級住房和城鄉建設局聯合各級地方政府，迅速開展一次在建項目專項安全檢查，要組織以辨識大風險，消除大隱患為重點，以防范和遏制建筑施工生產安全事故為目標，集中精力、人力、物力開展地毯式、拉網式安全生產大排查、大整治，實現橫向到邊、縱向到底，覆蓋所有在建房屋、市政工程工地，對安全事故隱患“零容忍”對存在事故隱患不整改的行為“零容忍”，壓實屬地和部門監管責任以及企業的主體責任，加強監管執法力度，確保全區在建工地安全生產形勢穩定向好，全力維護人民群眾生命財產安全。
（三）行業部門，屬地政府嚴格履職盡責，加強監督檢查
市、區住房和城鄉建設局和各級地方政府，要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營單位必須管安全”和屬地原則，增強責任意識、大局意識，積極主動履行監管職責。針對事故暴露的問題，認真研究總結工作，對轄區的建筑工程領域監管工作作出全面細致的部署，認真抓好落實。
（四）吸取教訓，全面落實企業主體責任
梅州奧創工程管理有限公司1.應加強對作業人員的安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程；持續開展隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。2.應規范對危險作業、特種作業的管理，堅決制止未經審批擅自從事危險作業行為；進行危險作業過程中，應安排專門人員進行現場安全管理，督促從業遵守安全管理規章制度和安全操作堆積正確佩戴和使用勞動防護用品，落實各項安全防護措施。3.是要落實安全生產責任制，壓實人員職責，保證企業安全責任到位、投入到位、培訓到位、管理到位，確保杜絕類似事故的再次發生。
（五）充分吸取事故的警示教育作用
為更好地吸取事故的經驗教訓，參照《梅州市安全生產誡勉約談制度》及相關文件精神要求，由梅州市梅江區安全生產委員會辦公室對梅州市梅江區人民政府金山街道辦事處分管建筑工程領域的負責人、梅州嘉應新天地有限公司和梅州奧創工程管理有限公司的法定代表人進行約談。（具體約談工作由梅州市梅江區安全生產委員會辦公室另行通知）
梅州市梅江區人民政府