天祥建設集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調查報告
天祥建設集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調查組
2021年9月9日
目錄
一、事故發生單位概況
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
四、事故發生的原因分析和事故性質
五、事故相關單位、人員履職情況和處理建議
六、事故防范和整改措施
七、事故調查組成員簽名
天祥建設集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故調查報告
2021年5月25日16時左右，在梅州市梅江區三角鎮龍上村天祥建設集團股份有限公司承建的佳都東方時光3號樓1樓12號商鋪的施工現場，雜工俞利珍墜入消防水池內，導致一人死亡的事故，直接經濟損失約128萬元。
事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由區住房城鄉建設局、區總工會、市公安局梅江分局和三角鎮人民政府等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故項目概況
工程名稱：佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區地下室、入口門樓及商業；建設地址：梅州市江區三角鎮龍上村；建設規模：66172.54平方米；合同價格：13506萬元；建筑工程施工許可證發證日期：2020年8月18日。事故發生具體地點：佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3棟1樓12號商鋪內，習慣性稱為3號樓1樓12號商鋪內，以下均統稱為3號樓1樓12號商鋪內。
（二）事故發生相關單位情況
1.建設單位
梅州佳圓智慧發展有限公司，是一家其他有限責任公司，注冊地址為：梅州市梅江區三角鎮客都大道東匯城D2寫字樓513號；法定代表人：周書平；注冊資本：人民幣伍仟萬元；成立日期：2019年10月31日；營業期限：長期；經營范圍：實業投資；房地產開發經營；房地產咨詢服務；酒店管理；批發：建筑材料、裝飾材料；市場營銷策劃，會議及展覽服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）﹦；統一社會信用代碼：91441402MA54011K20，登記機關：梅州市梅江區市場監督管理局。
2.施工單位
天祥建設集團股份有限公司是一家股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；注冊地址為：浙江省東陽市東義路220號；法人代表：胡剛鋒；注冊資本：壹億陸仟貳佰柒拾貳萬元整；成立日期：1998年06月10日；營業期限：1998年06月10日至長期；經營范圍：建筑工程、裝飾裝潢工程、古典園林工程、公路橋梁工程、市政工程施工，水電安裝。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）﹦；統一社會信用代碼：91330783760197272Y（3／12），登記機關：金華市市場監督管理局。
建筑企業資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。
3.監理單位
廣東力達建設工程項目管理有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址為：東莞市東城街道星城社區學星路76號新世紀星城52幢辦公樓707號；法定代表人：邢鈺；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2010年06月10日；營業期限：長期；經營范圍：工程建設監理，工程招投標代理、咨詢，工程造價咨詢，實業投資咨詢，房地產信息咨詢，建筑技術服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）=；登記機關：東莞市工商行政管理局。
業務范圍：房屋建筑工程監理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。
（二）合同簽訂情況
1．施工總承包合同。2019年10月22日，梅州佳圓智慧發展有限公司和天祥建設集團股份有限公司簽訂了梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程，合同總工期：637天。
2．監理合同
2020年6月22日，梅州佳圓智慧發展有限公司和廣東力達建設工程項目管理有限公司簽訂了梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建設工程委托監理合同，合同總工期：720天。
（三）事故發生項目的情況。
事故發生的3號樓1樓12號商鋪屬于佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3號1樓12號商鋪是按“3棟 首層平面設計圖”為基準，按圖紙由南向北的排列次序，確定為12號商鋪，12號商鋪長度為約9米，寬約5米，消防水池位于商鋪底部（負一樓,未蓄水），消防水池預留洞口處在商鋪中央位置，也是鄭明榮、俞利珍工作進出商鋪的必經路途之中，消防水池井口的長度約0.8米，寬0.78米。（詳見以下附圖）
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
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2021年5月25日14時左右，鄭明榮和俞利珍按工作的要求，進入佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟的3號樓1樓12號商鋪后的電梯井處，接續上午以來的砌墻作業，鄭明榮負責砌墻工作，鄭明榮的工作點位于12號商鋪的右后側，俞利珍是雜工，負責從12號商鋪外，將砌墻用的砂漿和磚塊運入作業處，供鄭明榮使用，工作至15時左右，俞利珍說：“去運砂漿”在并未攜工具的情況下，自行離開，至15時50分左右，鄭明榮把剩下的砂漿和磚塊用完后，開始尋找俞利珍，連續3次撥打手機，但俞利珍未接電話，接著鄭明榮又聯系了俞利珍工地入門處的保安張周國，并到保安室去尋找俞利珍，但未找到俞利珍，未能找到俞利珍后，鄭明榮為繼續工作，便開始自行搬運砂漿及磚塊，鄭明榮用手推斗車搬運了一次砂漿、一次磚塊，由于蓋板是突出地面的，容易妨礙搬運工作，鄭明榮二次途經時，有意識避開突出的蓋板，所以能確切看到蓋板是完全蓋住洞口的情況，鄭明榮就獨自一人工作至下班時間，結束工作后回宿舍。18時30分左右，保安張周國向雜工班組長陳喜霞報告：“俞利珍不見了的情況”因為雜工班組剛好在晚上要加班工作，陳喜霞便開始尋找俞利珍，先是聯系鄭明榮，了解俞利珍的工作情況及去向，并找人查看工地的監控和上下班打卡記錄，發現俞利珍無離開施工工地的記錄，陳喜霞立即組織人員去3號樓1樓12號商鋪尋找俞利珍，尋找約1個小時后，仍未能找到俞利珍，此時俞利珍的家屬已在工地現場，并撥打了“110”報警電話救助，20時左右，三角派出所民警到達現場，并協助施工工地其他人員，對3號樓的樓上、地下全部尋找了一遍后仍未能找到人，參于尋找工作的梅州佳圓智慧發展有限公司人員提出，把消防水池也找一下，20時40分左右，當陳昌富、鄭佳打開12號商鋪內消防水池蓋板時，發現俞利珍躺在深約5米的消防水池底，發現此情況后，三角派出所警務人員保護了現場，接繼的工作由公安部門的人員進行了處理。
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發現俞利珍躺在消防水池底部后，消防部門的人員將俞利珍從井內移出，但俞利珍已經死亡，2021年6月15日，梅江公安分局鑒定意見通知書（梅江）公（司）鑒（法尸）字[2021]18號，對俞利珍死亡原因鑒定，鑒定意見是：死者俞利珍死因符合生前高墜造成顱腦損傷合并肺挫裂傷致大失血死亡，排除外加暴力致死、中毒致死等，綜合評定排除他殺。
事后，天祥建設集團股份有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員情況
本次事故造成1人死亡。死者俞利珍，女，漢族，現年57歲，出生日期為1964年4月27日，住址：廣東省梅州市梅江區三角鎮三角村第十四村民小組，身份證號是：4414021964********， 生前為：天祥建設集團股份有限公司雜工班組人員。
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本次事故造成的直接經濟損失約為128萬元（含死者的賠償金、喪葬費等費用）。
四、事故發生的原因分析和性質認定
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經現場勘查和調查取證，事故調查組認為：此次事故調查中，公安部門對發生事故時段的進入過事故現場及周邊的共32人的進行詢問查證：事故調查組成員對共11人展開了調查。調查中的關鍵性證人鄭明榮、陳昌富和楊瑞銅等均證實“從俞利珍在15時左右,離開3號樓1樓12號商鋪內稱去“運砂漿后”至16時左右，鄭明榮自行搬運砂漿、磚塊時看到蓋板完整覆蓋洞口的；再到20時40分左右，打開蓋板找到俞利珍這些時間節點，“蓋板也是完整覆蓋洞口的狀況”。
上述所能取得的相關證據，均無法證實俞利珍如何墜入消防水池內的，因此事故發生直接原因無法認定。
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經調查認定：天祥建設集團股份有限公司“5·25”高處墜落事故是一起一般生產安全事故。
（三）相關單位履職情況
1. 梅州市梅江區三角鎮人民政府。領導班子召開會議對建筑施工領域安全生產工作有研究、有部署；有下發相關文件提出安全生產工作要求；相應的職能部門有對各類施工工地開展安全生產檢查，并形成工作記錄，基本履職到位。
2.梅江區住房和城鄉建設局。一是依法審查佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區地下室、入口門樓及商業建筑工程的施工條件，核發了建筑工程施工許可證；二是對轄區內的建筑工程領域的安全生產工作，局領導班子有研究、有部署，并下發了相關文件提出安全生產的工作要求；有帶隊檢查記錄，三是對佳都·方圓東方時光項目2棟—6棟及B區地下室、入口門樓及商業建筑施工過程，由質監站進行日常監管，有履職情況記錄，有監管檢查照片等工作記錄,基本履職到位。
3.天祥建設集團股份有限公司。一是有對發生事故的3號樓1樓12號商鋪內消防水池預留洞口采用黃黑雙色蓋板覆蓋，但未固定牢固，安全防護措施不符合規范要求。 二是項目經理王平，自2020年7月起至2021年7月來，分別在2020年的9月、11月及2021年的3月共三次，且每次在梅的時間僅有2天，其余時間均在外地，導致企業的安全生產主體責任無法得到有效落實。
4．梅州佳圓智慧發展有限公司是建筑工程的發包方。在簽訂《梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程》合同時未按規定在合同內約定各自的安全生產管理職責。也未簽訂專門的安全生產管理協議。
5．廣東力達建設工程項目管理有限公司。對施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案是否符合工程建設強制性標準開展審查；有對施工現場進行安全事故隱患排查并向施工單位發出整改要求，且形成了相應的監理日誌、整改通知單等管理臺賬，基本履職到位。
五、事故相關單位、人員履職情況的處理建議
1.天祥建設集團股份有限公司。未對發生事故的3號樓1樓12號商鋪內消防水池預留洞口蓋板固定牢固，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》相關規定，建議由梅江區住房和城鄉建設局根據相關規定予以處理。
2. 王平。梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程項目經理，自2020年7月起至2021年7月來，分別在2020年的9月、11月及2021年的3月三次每次逗留2天的時間，其余時間均在外地，違反了《建設工程安全生產管理條例》的相關規定，建議由梅江區住房和城鄉建設局根據相關規定予以處理。
3. 梅州佳圓智慧發展有限公司是建筑工程的發包方。在簽訂《梅州佳都方圓東方時光項目（B地塊）建筑安裝工程》合同時未按規定在合同內約定各自的安全生產管理職責。也未簽訂專門的安全生產管理協議。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條規定，建議由梅江區應急管理局根據相關規定予以處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）提高思想認識，督促企業嚴格落實主體責任。各鎮（街道）、各部門要深入學習習近平總書記關于應急管理的重要思想和安全發展重要論述，嚴格貫徹落實黨中央、國務院關于加強應急管理和安全生產工作的部署要求，督促轄區內各類企業進一步筑牢安全紅線意識，強化責任意識，加強風險辨識管控和隱患排查治理，嚴格落實企業安全生產主體責任。
（二）天祥建設集團股份有限公司。一是要開展一次“三寶四口”的安全隱患大排查大整治工作，嚴格按照相關法律法規，國家、行業的建筑安全技術規范做好、做足安全防護措施，杜絕類似事故的再次發生；二是在本次事故中，暴露出公司項目負責長期脫崗的問題，公司要規范配備項目負責人、安全管理人員，壓實人員職責，保證企業安全責任到位、投入到位、培訓到位、管理到位；三是要建立完善隱患排查整改制度，加強施工現場管理和安全檢查， 嚴格安全隱患排查整改，嚴懲違規作業行為；健全安全生產教育培訓制度，強化安全生產教育培訓和事故案例警示宣傳教育。
梅州市梅江區人民政府