梅州市
        梅州市富有服裝有限公司“3?18”高處墜落事故調查報告
        來源:梅江區應急管理局  發布時間:2020-05-26 15:13:36  瀏覽次數:-
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          2020年3月18日17時左右,在梅州市富有服裝有限公司,在使用簡易升降機進行吊運作業過程中,發生升降機的貨廂從五樓突然墜落,導致因搬運廢舊電動機車部件進入貨廂的劉興亮,隨同貨廂一同墜落在一樓(升降機井架底部),劉興亮受傷,送醫院搶救后死亡的事故。直接經濟損失約91萬元。

          事故發生后,區委、區政府領導高度重視,立即指示有關部門人員全力搶救,做好善后處理和事故調查工作,同時,根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求,依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長,由區總工會、區科工商務局、區市場監督管理局等有關部門組成的事故調查組,并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。

          事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員,查明了事故發生原因、經過、人員傷亡和財產損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:

          一、基本情況

          (一)事故發生單位、人員情況

          (1)梅州市富有服裝有限公司是一家有限責任公司,注冊地址:梅州市西郊壩園新村50號之一,法定代表人:林玉如,成立日期為2003年3月24日,注冊資本:人民幣壹仟萬元, 經營范圍為:加工、銷售:紡織品、針綿織品、皮革制品、刺繡、抽紗、工藝品(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)〓,統一社會信用代碼:91441402748034477X3,發證機關:梅州市工商行政管理局梅江分局。

          (2)死者人員:劉興亮,男,漢族,現年32歲,出生日期為1988年4月25日,住址:廣東省梅州市五華縣水寨鎮壩心村壩八233,身份證號是:44142419880425XXXX,現住:梅州市梅江區勤力苑, 在梅州市梅江區以廢舊金屬回收為業。

          (二)事故發生設備情況

          (1)簡易升降機基本情況:該簡易升降機以電動葫蘆為動力驅動,通過電動葫蘆的掛鉤,鉤掛貨廂,帶動貨箱在井架內沿垂直方向運行,用于運載貨物。貨廂垂直運行的高度為16米,總起重量為300公斤。

          (2)簡易升降機存在安全隱患情況:1.電動葫蘆的掛鉤鋼絲繩在貨廂下行到井架的底部觸底后,掛鉤鋼絲繩在電動葫蘆有驅動下仍繼續下行,導致掛鉤與貨廂掛環的連接松動,無法確保貨廂與的掛鉤牢固、可靠連接。2.電動葫蘆的掛鉤無防脫鉤裝置。

          二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

          (一)事故發生經過

          2020年3月15日左右,黃文經黃國華的介紹得知梅州市富有服裝有限公司有30部舊電動衣車,每部100元的價格可回收,黃文又系聯部件回收商的確認,認為有回收價值,于是在17日,黃文聯系黃國華,告知黃國華在3月18日將到梅州市富有服裝有限公司回收舊電動衣車, 18日10時左右,黃文來到梅州市富有服裝有限公司后,黃文又通過黃國華聯系到了劉興亮,黃文把除要自己回收的舊電動衣車的衣車機頭、油盤以外的鐵腳架和舊電動馬達部件等作廢品賣給劉興亮。11時左右,劉興亮父子到了梅州市富有服裝有限公司五樓生產車間開始拆分除黃文回收的舊電動衣車的其他有回收價值的廢部件,至17時左右,劉興亮父子三人使用梅州市富有服裝有限公司簡易升降機,將拆分包裝好的廢部件從五樓吊運至一樓,吊運至第三回時,升降機上行至五樓,劉興亮將回收的舊衣車部件搬入升降機的貨廂,當劉興亮搬貨進入到貨廂內時,升降機的貨廂突然脫鉤下墜,導致劉興亮隨同升降機的貨廂一同從五樓下墜到一樓(升降機井架底部),總下墜高度約16米,造成劉興亮頭部、四肢多處受傷,暈倒在貨廂內。

          (二)應急救援及善后處理情況

          等候在梅州市富有服裝有限公司一樓卸貨的劉興輝(劉興亮的哥哥),聽到貨廂下墜產生的巨大響聲后,立即走到貨廂前去看,便看到劉興亮倒伏的貨廂內,小腳以下部露出在升降機貨廂外,小腳以上的部分在廂內(貨廂是正面敞開式的),見此,劉興輝將劉興亮扶起,發現劉興亮的面部大量出血,右手已骨折,手骨外露,右腳也已骨折。于是劉興輝連忙叫人報警、撥打120求救。在一樓的黃文撥打報警及“120” 搶救電話,報警后劉興輝感到時間拖太長不利于搶救,所以劉興輝便和劉振權(劉興的亮父親)把劉興亮抬上自己的汽車,直接送去黃塘醫院進行救治,3月19日,廣東省梅州市梅江區公安司法鑒定中心出具了《居民死亡醫學證明(推斷)書》確定劉興亮死亡原因為:創傷性休克。事后,梅州市富有服裝有限公司積極主動做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作,善后工作得到及時妥善處理。

          三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

          (一)死亡人員情況

          本次事故造成1人死亡。死者劉興亮,男,漢族,現年32歲,出生日期為1988年4月25日,住址:廣東省梅州市五華縣水寨鎮壩心村壩八233,身份證號是:44142419880425XXXX,現住:梅州市梅江區勤力苑, 在梅州市梅江區以廢舊金屬回收為業。

          (二)經濟損失情況

          本次事故造成的直接經濟損失共為約91萬元(包括賠償金、喪葬費等費用)

          四、事故發生的原因和事故性質

          (一)直接原因

          經現場勘查和調查取證,事故調查組認為造成該起事故發生的直接原因是:

          劉興亮安全意識淡薄,未經授權也未經訓練使用簡易升降機,且未確認停層保護裝置作用(電動葫蘆的掛鉤與貨廂掛環連接是否可靠、到位)是否到位進入貨廂進行裝載工作,是導致事故發生的直接原因。

          (二)間接原因

          經現場勘查和調查取證,事故調查組分析認為造成該起事故發生的間接原因是:

          1.劉興亮。未經訓練使用簡易升降機。

          2.梅州市富有服裝有限公司。未安排經授權或受過訓練的人員使用簡易升降機;未采取技術、管理措施,及時發現消除電動葫蘆的掛鉤無防脫鉤裝置的安全隱患。

          (三)事故性質

          經調查認定:梅州市富有服裝有限公司“3·18”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故

          (四)相關單位履職情況                                                                                                                                                 梅州市梅江區西郊街道辦。西郊街道辦領導班子有冶金等八大行業安全生產工作有部署,有研究解決安全隱患問題會議記錄;有帶隊進行安全生產檢查工作,相對應部門開展了對轄區內各類企業的安全生產檢查,并形成相應的工作檔案,基本履職到位。

          五、事故責任追究建議

          1.梅州市富有服裝有限公司。未安排經授權或受過訓練的人員使用簡易升降機,違反了《簡易升降機安全規程》(GB28755-2012)10.4規定;未采取技術、管理措施,及時發現消電動葫蘆的掛鉤無防脫鉤裝置的安全隱患違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八第第一款規定,對事故負有責任,建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款規定予以處罰。

          2.劉興亮。舊電動衣車廢部件回收人員,未經授權也未經訓練使用簡易升降機違反了《簡易升降機安全規程》(GB28755-2012)10.4規定;未確認停層保護裝置作用(電動葫蘆的掛鉤與貨廂掛環連接是否可靠、到位)是否到位進入貨廂進行裝載工作,違反了《簡易升降機安全規程》(GB28755-2012)11.C規定對事故負有直接責任,鑒于其已死亡,不再追究其責任

          六、事故防范和整改措施

          (一)梅州市富有服裝有限公司。1.應加強對作業人員的安全生產教育培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程;持續開展隱患排查治理,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。2.要嚴格按照《簡易升降機安全規程》(GB28755-2012)設置相應的警示標志標識,定期開展維修保養和安全隱患排查治理工作,對應并形成規范化工作檔案,授權經訓練的專人負責使用升降機,杜絕類似事故的再次發生。

          (二)全區各鎮(街道)及相關職能單位,要吸取此次事故的經驗教訓,舉一反三,立即開展一次專項整治行動,從嚴、從重打擊生產經營單位中未經審批開展的危險作業;危險作業、特種作業現場管理不落實、不到位;電焊、電工等各類特種作業人員未持證上崗等的非法、違規行為,促進各類生產經營單位嚴格落實安全生產主體責任。