梅州市梅江區城北鎮明陽村黃永平汽修廠“10·18”火災事故調查報告

　　2019年10月18日17時50分，位于梅州市梅江區城北鎮明陽村的黃永平汽修廠，發生一起因為電焊作業，引起油箱爆炸，引燃周邊可燃物蔓延成災的火災事故，造成1人死亡，過火面積約200平方米，直接經濟損失達約70萬元（不包括死者的賠償金、喪葬費等費用）。

　　事故發生后，區委、區政府領導高度重視，立即指示有關部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調查工作，同時，根據梅州市安全生產委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，區政府迅速成立了以區應急管理局局長為組長，由市消防支隊、區總工會、市公安局梅江分局和市消防支隊梅江大隊等有關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委、監委派員參加此次事故的調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生原因、經過、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　（一）事故單位情況

　　梅州市梅江區城北鎮明陽村黃永平汽修廠，經營者：黃永平，是未經市場監督管理局登記辦理注冊的一家個體經營戶，經營場所：梅州市梅江區城北鎮明陽村第十二村民小組（租用梅州市忠雄正實業有限公司場地），汽修廠從2019年6月開始營業。廠內僅有2個手提式的滅火器，周邊也無相應消防設施、設備。

　　（二）起火車輛基本情況

　　解放牌重型半掛牽引車，車牌號碼：贛CQ7805，發動機號碼：52166189，車架號碼：LFWSRXPJ2C1E29779，初次登記日期為2012年10月26日，車輛檢驗有效期至2020年10月31日，強制報廢期止:2027年10月26日，車輛使用性質：貨運，機動車所有人：銅鼓通順汽運有限公司（車主汪金亮將車輛掛靠在銅鼓通順汽運有限公司），車輛已繳納交通事故責任強制保險。

　　魯暢達牌重型倉柵式半掛車，車牌號碼：粵M7755掛，車輛型號：LCD9400CY，車輛識別代號：LA9940C33K2LCD766，初次登記日期為2019年9月19日，車輛檢驗有效期至2020年9月30日，強制報廢期止:2034年9月19日，車輛使用性質：貨運，機動車所有人：梅州市梅江區汪金貨運代理服務部（車主汪金亮將車所有人注冊在梅州市梅江區汪金貨運代理服務部名下），車輛已繳納交通事故責任強制保險。

　　（三）過火建筑基本情況

　　1.梅州市梅江區黃永平汽修廠位于梅江區城北鎮明陽村第十二村民小組，東面為梅州市梅江區王仔汽修廠，西面梅州市梅江區細何汽車維修服務中心，北面為明陽村村道，南面為停車空地。建筑主體為地上一層，坐北朝南，建筑面積約60平方米，為磚混、鐵皮臨時搭建。                      

　　2.梅州市梅江區王仔汽修廠, 位于梅江區城北鎮明陽村第十二村民小組,在梅州市梅江區黃永平汽修廠的東側,與黃永平汽修廠為連片建筑,北面為明陽村村道，南面為停車空地。建筑主體為地上一層，坐北朝南，建筑面積約200平方米，為磚混、鐵皮臨時搭建。

　　3. 梅州市梅江區為細何汽車維修服務中心, 位于梅江區城北鎮明陽村第十二村民小組,在梅州市梅江區黃永平汽修廠的西側, 與黃永平汽修廠為連片建筑,北面為明陽村村道，南面為停車空地。建筑主體為地上一層，坐北朝南，建筑面積約200平方米，為磚混、鐵皮臨時搭建。

　　（四）過火建筑租賃情況

　　2018年3至5月份間期，梅州市忠雄正實業有限公司將過火建筑租賃給何建圣（梅州市梅江區細何汽車維修服務中心、經營者）、王新（梅州市梅江區王仔汽修廠、經營者）、二人，何建圣、王新與梅州市忠雄正實業有限公司簽訂有書面的《場地租賃合同》，在2019年5月至6月期間黃永平與梅州市忠雄正實業有限公司則是以口頭形式達成租賃合同。

　　（五）消防部門對火災事故發生的原因勘查情況

　　梅州市消防支隊梅江區大隊移交了勘驗報告（梅區消勘字[2019]第004號）、現場照片、監控視頻，并出具了案件移送通知書（梅區消火移字〔2019〕第0001號），現場勘查的結果初步認為：10月18日17時45分許，貨車右側前部有電焊作業，引起油箱爆炸，引燃周邊可燃物蔓延成災。

　　（六）公安部門對嚴志明死亡原因的認定情況

　　2019年12月11日，廣東省梅州市梅江區公安司法鑒定中心出具了《檢驗報告》（梅區）公（司）鑒（法尸）字〔2019〕10002號，鑒定結論為：嚴志明符合生前燒死。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年10月18日17時50分，在梅州市梅江區城北鎮明陽村的黃永平汽修廠內，黃永平為車牌為粵M7755掛的掛車焊接汽車蓬布架的輔助固定鐵架時（用鋼筋條彎折成90度，焊接在貨車車廂原有蓬布收納架下方，以輔助固定用的鐵架），由于焊接作業點位于貨車油箱正上方，焊接產生的高溫且帶有明火的焊渣，直接濺落在贛CQ7805牽引車的油箱上，引發油箱的爆燃，爆燃先是引燃了汽車車頭內海綿坐墊等物形成火勢并產生大量黑色濃煙，緊接著火勢又迅速向上，向兩側周邊蔓延，引燃了相鄰的兩家汽修廠內的易燃物，火情擴展成災，相關人員無法自救，便撥打“119”火警電話救助，20分鐘左右，消防救援人員來到現場，消防救援人員約用時20分鐘，將火撲滅，但已造成嚴志明一人死亡，建筑物過火總面積約為200平方米的生命財產的損失。

　　（二）應急救援及善后處理情況

　　發生火災事件后，黃永平拿出汽修廠的滅火器，先是幫助站在車頭位置處的嚴志明，撲滅他腳部燃燒的火焰，后來車主汪金亮和黃永平見汽修廠正面入口處的火勢太大，無法自行撲救，二人便自行逃離汽修廠，轉移至安全地帶；但至此時嚴志明卻因火勢和濃煙阻隔無法逃離，困在汽修廠內，汪金亮和黃永平找來伸縮梯，試圖從汽修廠后的窗戶進入廠內，對嚴志明實施救援，但因汽修廠內火勢過大，而且窗戶處也已向外冒出大量的濃煙，想從窗戶進入廠內開展救援行動已無法實施。至此汪金亮、黃永平退回廠外安全地帶，并撥打了“119”火警電話請求救援，20分鐘后，消防救援人員趕到火災現場，并開展撲火救援，約用時20分鐘將火撲滅。事后，汪金亮、黃永平和其他相關人員積極主動做好配合事故調查，善后處理工作仍在處理之中。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）死亡人員情況

　　本次事故造成1人死亡。死者嚴志明，男，漢族，現年34歲，出生日期為1987年3月26日，江西省贛州市尋烏縣晨光鎮人，身份證號碼為36073419870326XXXX，起火車輛的股東之一。

　　（二）經濟損失情況

　　本次事故造成的直接經濟損失約為70萬元（不含死者的賠償金、喪葬費等費用）。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　經現場勘查和調查取證，事故調查組認為造成該起事故發生的原因是：梅州市梅江區黃永平汽修廠經營者黃永平，安全意識淡薄，不具備特種作業資格違法違規進行電焊作業，電焊產生的高溫且帶有明火的焊渣，濺落在車牌為贛CQ7805的牽引車的油箱上，引起油箱爆燃，火勢蔓延成災，并導致嚴志明死亡。

　　（二）間接原因

　　梅州市梅江區城北鎮明陽村黃永平汽修廠只有2個手提式滅火器，且廠內及周邊均無消防設施、設備，消防設施、設備的嚴重缺失、不足是事故發生的間接原因。

　　（二）事故性質

　　經調查認定：梅州市梅江區城北鎮明陽村黃永平汽修廠 “10·18”火災事故是一起一般生產安全責任事故。

　　（三）相關單位履職情況

　　1. 梅江區城北鎮人民政府。開展轄區內機機動車維修行業安全生產、消防安全檢查，有參于區安委辦、交通運輸局指導下的聯合整治行動，并形成檢查記錄檔案，基本履職到位。

　　2.梅江區交通運輸局。梅江區交通運輸局完善、健全了機動車維修行業管理系統和備案制度，印發專項檢查、聯合整治的工作方案，并建立了專項檢查和“雙隨機、一公開”的抽查工作記錄檔案，基本履職到位。

　　3.梅州市忠雄正實業有限公司。發生火災事故的場所的出租方，未與承租方（何建圣、王新、黃永平）簽訂專門的安全管理協議或在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1. 黃永平。安全意識淡薄，不具備特種作業資格違法違規進行電焊作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七規定、《焊接與切割安全》（GB9448—1999）3.2.3的規定,對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關根據相關法律法規規定對其依法調查處理。

　　2. 梅州市梅江區城北鎮明陽村黃永平汽修廠。屬無照生產經營單位，建議由梅州市梅江區市場監督管理局取締關閉。

　　3. 梅州市忠雄正實業有限公司。場所的出租方，未與承租方（何建圣、王新、黃永平）簽訂專門的安全管理協議或在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，建議由梅州市梅江區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，給予行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）開展打擊特種作業領域的非法違法行為專項整治行動，促進各類生產經營單位嚴格落實安全生產主體責任。   城北鎮要聯合交通運輸、消防、應急等相關部門形成合力，展開轄區內一次專項整治行動，從嚴、從重打擊生產經營單位中未經審批開展的動火作業；動火作業現場管理不落實、不到位；電焊、電工等各類特種作業人員未持證上崗等的非法、違規行為，促進各類生產經營單位嚴格落實安全生產主體責任。

　　（二）夯實消防安全基層基礎工作，提升本質安全水平。城北鎮和相關部門，要加強對各類生產經營單位存在的安全疏散設置不規范、不暢通；消防設施不完善、滅火器材配備不足；電氣敷設不符合要求等問題開展集中整治；要堅決依法關閉無證無照或不具備消防安全的各類生產經營單位；要加強鎮、村兼職消防隊、微型消防站的建設，配備必要的消防裝備器材，推動區域聯防制度，加快建立農村區域性應急滅火救援聯防體系，實現一旦發生災情，多種形式消防隊伍能第一時間出動，最大限度減少火災傷亡和損失。

　　（三）加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力。要深入推進消防宣傳進農村、進工廠、進社區活動，提醒群眾注意消防安全。要督促特別是各類生產經營單位建立健全消防宣傳教育制度、健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對從業人員全面深入開展崗位消防安全培訓，提高其消防安全意識和撲救初期火災、逃生自救能力。要利用新聞媒體集中剖析典型火災案例，做到“一廠出事故，萬廠受教育”的警示效果。