參保長效機制知識問答
一、什么是參保長效機制？
為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基。國務院辦公廳于2024年8月1日印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱參保長效機制），國家通過明確各方的責任、完善參保政策、優化服務質量、提升參保效率和滿意度等方面，以實現全民醫保的目標。
近年來，由于醫療費用持續上漲，居民醫保個人繳費標準連續上漲，參保群眾希望完善居民醫保籌資機制；部分群眾缺乏共濟意識，身體健康時不愿參保，生病時選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續參保群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜。
三、參保長效機制出臺后，參保有哪些重大利好？
參保人可以享有五大紅利：“放”，即進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。“擴”，即擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。“提”，即連續參加居民醫保人員提高大病保險最高支付限額。“獎”，即居民醫保基金零報銷人員次年提高大病保險最高支付限額。“便”，即推動更多村衛生室納入醫保定點并直接結算，推動集采藥品在基層落地，更加方便參保人員就近享受醫療服務。
四、職工醫保個人賬戶共濟有哪些擴展？
職工醫保個人賬戶共濟就是指個人賬戶里的錢可以供家人用，共濟的范圍由直系親屬擴大到了近親屬。近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。
五、為什么要設置居民醫保的連續參保激勵政策？
與職工醫保相比，居民醫保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續參保、沒有生病、沒有發生醫保報銷的群眾缺少激勵政策。需要說明的是，我省連續參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵至少3800元大病保險最高支付限額，可以說“連續參保有獎勵，一年能獎兩千幾，集中參保別錯過，錯過獎勵就沒咯，斷保再續劃不來，補齊欠繳還等待。”
六、居民連續參保有哪些激勵？
連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3800元。
舉例：2025年起，市民陳先生連續5年參加梅州市居民醫保，第5年（即是2029年度）的大病保險報銷限額將提高3800元，即2029年度陳先生的大病保險年度最高支付限額達到20.38萬元（我市普通居民大病保險年度最高支付限額為20萬）。
如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，連續參保年限需要重新計算。
七、居民醫保基金零報銷有哪些激勵?
基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過醫保統籌基金報銷的，統籌基金既包括住院、普通門急診、門診特定病種、定點零售藥店使用的統籌基金，次年提高大病保險的最高支付限額3800元。
舉例：2025年起，市民陳先生連續5年參加梅州市居民醫保，且未醫保報銷過，第5年（即是2029年度）的大病保險報銷限額將提高19000元（其中連續參保獎勵3800元；基金零報銷獎勵3800*4=15200元），即2029年度陳先生的大病保險年度最高支付限額達到21.9萬元（我市普通居民大病保險年度最高支付限額為20萬）。
如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的基金零報銷獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算。
八、什么是醫保待遇等待期？
醫保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費，導致無法立即享受醫保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即為醫保待遇等待期。這意味著，如果有人未能按時繳納醫保或中途斷繳，即便在需要使用醫保時及時補繳，也無法立即享受醫保待遇和報銷醫療費用。
九、為什么設定居民醫保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
我國居民醫保不是強制參保。過去，部分人員選擇性參保繳費，健康時不參保不繳費不作貢獻，生病時參保繳費享受別人的貢獻。如果不設置待遇等待期，越來越多人會選擇生病后才繳幾百元參保，最終損害的是全體參保人的利益。斷繳后再參保固定等待期為3個月，允許通過繳費修復變動等待期。
十、什么是固定待遇等待期？
參保長效機制規定，2025年起對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置3個月參保后固定等待期。醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。
十二、什么是變動待遇等待期？
2025年起，未連續參保的，每多斷繳1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。
舉例：梅州市民陳先生2025年度未參保，2026年度也未參保，等待期為3（固定等待期）+1（變動等待期）=4個月，即如果2027年度集中征繳期參保繳費，需要在2027年5月1日才能享受醫保待遇。
十三、變動待遇等待期可以修復嗎？
可以，考慮到參保人實際情況，國家還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。
連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。
特別注意的是，參保的判斷標準是指繳費到賬，不是完成參保登記。無論是待遇等待期3個月還是6個月，都是整月的概念，不是指繳費的第3個月或者第6個月。比如，在2025年中途辦理參加2025年度居民醫保，未在集中征繳期內參保有3個月固定等待期，4月10日繳費到賬，7月10日后才能享受醫保待遇。
梅州市梅江區人民政府