今年11月1日起，《梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡《細則》）正式實施，職工醫保迎來利好，引起市民廣泛關注，相關話題熱度不減。什么是職工醫保門診共濟？保障的范圍包括什么？日前，記者采訪了梅州市醫保局相關負責人，了解相關內容。

　　什么是“共濟”？

　　職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是個人卡上的余額。此次改革有兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。

　　大共濟就是建立門診共濟保障機制，在職工醫保參保人群范圍內來實現共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。

　　以前的職工醫保參保人員的門診費用，主要通過“個人賬戶”的支付方式來保障，現在是通過統籌基金報銷來保障。簡單來說就是醫保基金對職工醫保普通門診有報銷了，減輕了職工參保人的就醫負擔。而家庭共濟是指個人賬戶中的余額共濟使用，使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

　　門診共濟保障的范圍和待遇如何？

　　《細則》保障的對象是參加我市職工基本醫療保險的參保人，主要是保障職工醫保普通門診就醫。根據《細則》，參保人員在住院治療期間，不得重復享受普通門診統籌待遇。參保人員門診就醫時，同時符合享受門診特定病種待遇和普通門診統籌待遇的，優先享受門診特定病種待遇，不屬于門診特定病種支付范圍的可按規定享受普通門診統籌待遇。

　　職工醫保普通門診統籌支付范圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍。

　　待遇方面，根據《細則》，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策范圍內醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為60%，二級定點醫療機構支付比例為55%，三級定點醫療機構支付比例為50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。

　　此外，根據2020年度和2021年度城鎮(非私營單位)在崗職工年平均工資分別為85160元和86743元，明確我市2022年度職工醫保普門最高年支付限額確定為1703.20元(85160x2%)，季度限額為425.80元。2023年度職工醫保普門最高年支付限額確定為1734.86元(86743x2%)，季度限額為433.72元。年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。值得注意的是，這個職工醫保普通門診的支付限額僅限于職工本人就醫使用。

　　如何進行報銷結算？

　　職工醫保參保人員原則上選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定。參保人員未按規定辦理普通門診選點的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點醫療機構。參保人員可在定點醫療機構和醫保經辦窗口進行選點辦理。

　　如參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向參保地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。

　　目前，我市所有定點醫藥機構門診醫療費用直接結算服務都已開通，就醫可實現直接結算。已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員也同步開通門診醫療費用直接結算服務。

　　個人賬戶有什么變化？

　　個人賬戶計入標準及管理都有了新變化，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養老金月平均金額3730.74元2.8%，劃入金額為104.46元/月(3730.74x2.8%)。靈活就業人員和靈活就業退休人員個人賬戶計入標準參照執行。

　　《細則》明確，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；以及其他符合國家、省規定的費用。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　參保人員就醫結算時可通過出示“國家醫保服務平臺”APP“親情賬戶”醫保電子憑證、提供戶口本復印件、個人承諾書等形式，代家庭成員(限配偶、父母、子女)支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　據統計，截至11月2日18點，定點醫療機構選點共13631人次，結算5613人次，統籌基金支付總額133497.17元。